丙氨酰谷氨酰胺专项点评
前言
谷氨酰胺是人体内含量非常丰富的一种氨基酸，参与体内多种组织代谢，缺乏时会引起多种疾病。体内大多数组织均能合成谷氨酰胺，但在各种创伤、感染等应激状态下，机体对L-谷氨酰胺的需求量大大增加，超过了机体的合成能力，因此，L-谷氨酰胺就成为一种条件必须氨基酸，需要人为补充，以满足机体需要，从而有效预防临床并发症。
谷氨酰胺对机体的作用包括：⑴为机体提供必需的氮源，促使肌细胞内蛋白质合成；通过细胞增容作用，促进肌细胞的生长和分化；刺激生长激素、胰岛素和睾酮的分泌，使机体处于合成状态，增长肌肉。⑵有强力作用，可增加力量，提高耐力。⑶作为免疫系统的重要燃料，可增强免疫系统的功能。谷氨酰胺具有重要的免疫调节作用，它是淋巴细胞分泌、增殖及其功能维持所必需的。⑷参与合成谷胱甘肽。进而提高机体抗氧化能力，稳定细胞膜和蛋白质结构，保护肝、肺、肠道等重要器官及免疫细胞的功能，维持肾脏、胰腺、胆囊和肝脏的正常功能。⑸作为胃肠道管腔细胞的基本能量来源。维持肠道屏障的结构及功能：谷氨酰胺是肠道粘膜细胞代谢必需的营养物质，对维持肠道粘膜上皮结构的完整性起着十分重要的作用。尤其是在外伤、感染、疲劳等严重应激状态下，肠道粘膜上皮细胞内谷氨酰胺很快耗竭。当肠道缺乏食物、消化液等刺激或缺乏谷氨酰胺时，肠道粘膜萎缩、绒毛变稀、变短甚至脱落，隐窝变浅，肠粘膜通透性增加，肠道免疫功能受损。⑹可维持重症胰腺炎病人的肠道通透性，降低肠道细菌易位的发生，抑制炎性介质释放，减轻机体应激反应程度。⑺作为大脑的一种能量来源，具有保护大脑的功能，可以改善脑机能，改善心情，增强智力，并有益于长期和短期记忆。
谷氨酰胺在应激状态时利用明显增加，体内消耗加快，而其缺乏将导致持续分解代谢状态、肠道毒素和细菌移位、免疫功能受损等严重后果。因此，丙氨酰谷氨酰胺在临床提高免疫、肠道营养、肿瘤治疗等方面应用广泛，但目前国内外对丙氨酰谷氨酰胺的应用标准没有明确的规定，缺乏统一的临床应用指南，目前可供参考的主要是药品说明书及文献，为促进该药临床合理使用，2015年，特对我院丙氨酰
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谷氨酰胺临床应用进行专项点评。
一、资料与方法
通过合理用药软件系统随机抽取2015年四个季度各30份使用过丙氨酰谷氨酰胺的病例，再利用Excel表填写记录病历号、年龄、性别、临床科室、给药途径、日剂量、疗程、溶媒及联合用药等情况，并对上述各指标进行统计分析。
二、标准
根据《临床诊疗指南.肠外肠内营养学分册（2008版）》[1]、丙氨酰谷氨酰胺注射液说明书及文献[2-5]，制定该药合理性评价标准，详见表1，评价其临床应用的合理性。
评价内容
表1：丙氨酰谷氨酰胺注射液临床应用合理性评价标准
合理 不合理
①用于严重肾功能不全患者（肌酐清除
主要用于烧伤、创伤、大手术后需补充率<25mL·min-1）；②严重肝功能不全谷氨酰胺的患者，以及处于分解代谢和者；③孕妇、哺乳期妇女及儿童；④其高代谢状态的患者 他不符合说明书规定的适应证或无循证
学依据
连续使用不超过21 d 超过21 d 静脉滴注，每日剂量：1.5～2.0mL·kg-1 不符合说明书规定的用法用量 混合液中本品的最大浓度不应超过3.5%
与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起 输注； 无
超过3.5%
不符合说明书规定的溶媒 有
适应证
用药疗程 用法用量 配制浓度 溶媒 配伍情况
三、结果 1、一般情况
共有120例病例纳入调查，其中男性74例，女性46例。年龄18岁－87岁，平均年龄59.2，55岁以上人群75人，占62.5%。 2、科室分布
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共有120例病例纳入调查，其中包括消化内科、呼吸内科、肿瘤科等，详见表2。
表2：120例应用丙氨酰谷氨酰胺注射液科室分布统计 科室 消化内科 呼吸内科 肿瘤科 急诊科 普外科 胸外科 神经外科 神经内科 头颈乳腺外科 ICU
感染性疾病科 干部科 内分泌科 心血管一 烧伤科 总计
病例数 21 20 14 12 12 12 11 5 5 4 2 2 1 1 1
123（包括转科）
3、不合理用药情况 3.1 适应症及疗程
抽查120份病例来自呼吸内科、消化内科、肿瘤科等15个科室，多数为肿瘤手术或非手术患者及重症感染疾病患者，手术患者应术后应激状态，肿瘤患者因消耗增加，感染患者为增强免疫功能等原因，给予肠外营养丙氨酰谷氨酰胺，选药基本合理。但其中有9份病历无适应症使用丙氨酰谷氨酰胺，分别为神经外科3份，消化科5份，胸外科1份。
1.病历号0043178，男，41岁，诊断脑震荡、全身多处软组织挫伤、鼻骨骨折可疑，住院4天（2.18-2.22）。入院后完善肝肾功能未示异常，入院后给予丙氨酰谷氨酰胺注射液10g+复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）21.25g:250mlqd 静脉滴注（2.19-2.22）。（神经外科 龚绍慧）
2. 病历号0044698，女，43岁，诊断脑震荡、头皮血肿、全身多处软组织挫伤，住院9天（3.5-3.14）。入院后完善肝肾功能未示异常，入院后给予丙氨
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酰谷氨酰胺注射液10g+复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）21.25g:250ml qd 静脉滴注（3.8-3.14）。（神经外科 龚绍慧）
3.病历号0055251，女，80岁，诊断1.胃食管反流2.便秘，住院12天（6.6-6.18）。入院后完善肝肾功能未示异常，入院后给予丙氨酰谷氨酰胺注射液10g+5%葡萄糖注射液250mlqd 静脉滴注（6.6-6.18）。（消化内科 练火军）
4. 病历号0054112，女，60岁，诊断1.糜烂性胃炎2.神经官能症，住院9天（6.2-6.11）。入院后完善肝肾功能未示异常，入院后给予丙氨酰谷氨酰胺注射液10g+复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）21.25g:250ml+胰岛素注射液4U qd静脉滴注（6.2-6.11）。（消化科 李冬芳）
5.病历号0058957，男，18岁，诊断1.皮肤裂伤2.全身多处软组织挫伤，住院12天（7.18-7.30）。入院后给予注射用丙氨酰谷氨酰胺20g+5%葡萄糖注射液250mlqd 静脉滴注（7.18-7.25）。（胸外科 章彦）
6.病历号0057402，女，64岁，诊断结肠息肉，住院4天（7.4-7.8）。入院后给予丙氨酰谷氨酰胺注射液10g+5%葡萄糖注射液250mlqd 静脉滴注（7.4-7.8）。（消化科 练火军）
7.病历号0060563，女，51岁，诊断胃息肉，住院4天（8.3-8.7）。入院后给予丙氨酰谷氨酰胺注射液10g+5%葡萄糖注射液250mlqd 静脉滴注（8.3-8.7）。（消化科 练火军）
8.病历号0069270，女，62岁，诊断1.脑震荡2.头皮血肿并挫裂伤3.高血压Ⅰ期，住院5天（10.26-10.31）。入院后给予丙氨酰谷氨酰胺注射液10g+复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）21.25g:250ml qd 静脉滴注（10.29-10.31）。（神经外科 虞露立）
9.病历号0069260，男，67岁，诊断1.胃溃疡伴出血2.胆汁反流，住院14天（10.26-11.9）。入院后给予丙氨酰谷氨酰胺注射液10g+复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）21.25g:250ml qd 静脉滴注（10.26-11.8）。（消化科 张翼）
3.2 用药疗程
丙氨酰谷氨酰胺的使用疗程连续使用不超过21d，120例病例中，使用丙氨酰谷氨酰胺的疗程为：1天-22天，平均用药天数为：6.37天，有1例超过最大疗程，余未超过最大疗程。
1.病历号0042755，女，59岁，诊断1.肠梗阻，住院22天（4.30-5.22）。入院后给予注射用丙氨酰谷氨酰胺20g+复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）21.25g:250ml qd 静脉滴注（4.30-5.22）。（普外科 陈劲强）
3.3 用法用量
120例病例患者体重在35kg-80kg之间，丙氨酰谷氨酰胺均给予静脉滴注，剂量为10g/d的有69例，占57.5%，15g/d的有1例，占0.8%，20g/d的有54例，占45%，40g/d
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的有2例，占1.6%，详见表3。
表3 120例应用丙氨酰谷氨酰胺注射液的剂量统计
科室 消化内科 呼吸内科 肿瘤科 急诊科 普外科 胸外科 神经外科 神经内科 头颈乳腺外科 ICU
感染性疾病科 干部科 内分泌科 心血管一 烧伤科 总计
例数
10g 21 20 14 12 12 12 11 5 5 4 2 2 1 1 1 123
21 1 14 7 2 10 5 4 1 2 1 1 69
丙氨酰谷氨酰胺剂量 15g 1 1
20g 20 5 10 12 1 5 1 54
40g 1 1 2
剂量为40g/d的病例2份，分别为胸外科及神经外科，胸外科患者为卧床，未测得体重无法判断其合理性。神经外科患者体重为50kg，根据其说明书要求每日剂量：0.3-0.4g N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺/kg体重（例如：70kg体重病人每日需20-28g本品）。每日最大剂量：0.4g/kg，即28g丙氨酰谷氨酰胺。其余按患者体重计算，均未超出标准，用量选择合理。
1. 病历号0051132，男，78岁，诊断1.急性呼吸衰竭2.胸腔积液3.脑梗
塞后遗症4.不完全性肠梗阻5.高血压，住院10天（5.5-5.15,5.10头颈乳腺外科转急诊科）。入院后完善肝肾功能未示明显异常，入急诊科后长期医嘱给予注射用丙氨酰谷氨酰胺20g+复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）28.5g:250ml qd静脉滴注（5.11-5.14），临时医嘱给予注射用丙氨酰谷氨酰胺20g+复方氨基酸注射液（18AA）12.5g:250ml st静脉滴注（5.11-5.14），5.11-5.14每日使用丙氨酰谷氨酰胺剂量为40g，剂量过大。（急诊科 王军）
1.病历号0066595，女，58岁，诊断1.蛛网膜下腔出血2.高血压Ⅲ期 极高危组，住院12天（10.1-10.13）。入院后给予注射用丙氨酰谷氨酰胺20g+复
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丙氨酰谷氨酰胺专项点评(精制甲类)
