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有机产品再次认证调查表
（作物种植适用）
第一部分 基本情况
1 认证委托人基本情况 认证委托人中文名称 认证委托人英文名称 组织机构代码 企业性质 注册办公地址 邮政编码 法定代表人 国有□ 集体□ 私营□ 合资、合作或独资□ 其它: 姓 名 姓 名 职 务 员工人数 年出口额（万美元） 是/Y 否/N 请详细描述或 提供相关文件 电 话 职 务 电子信箱 技术人员数 电子信箱 手机 传 真 手机 电话 电话 联系人 注册资本 年销售收入（万元） 2 基地环境情况 序号 1 2 3 4 项 目 生产基地周边环境近三年有无变化？ （城乡/交通干线/ /森林覆盖率） 近期是否进行了环境监测？（降水量/年均温/无霜期/主导风向） 本农场或周边地区养殖业有无变化？（种类、规模、管理方式等） 生产基地及加工厂周围是否有新增加的污染源？ （如有：注明名称、位置、污染物、可能的影响） 4.1 生产基地周围是否新增加加工或制造企业等？ 4.2 生产基地及加工厂大气是否受到污染？ 4.3 生产基地及加工厂水源是否受到污染？ 4.4 生产基地土壤是否受到污染？ 5 6 7 8 9 有机地块与常规地块之间缓冲带有无变化？ 生产基地是否有水土流失或沙化现象？ 生产基地是否有林木过度采伐现象？ 生产基地是否有土壤板结、土地盐碱化、腐殖质减少等现象？ 农场废水、废弃物处理方法有无变化？ 3 基地常规农作物的名称、种植面积，种植年限等
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1 2 3 4 5 6 地块 编号 品 种 作 物 播种时间 收获时间 面 积( ) 产 量（ ） 种植 年限 如产品较多，请另附表格（下同）
4 前次颁证产品名称、数量与颁证结果 有机产品 产品名称 注册商标 面积（ ） 产量（ ） 1 2 3 4 5 6 有机转换产品 第 年产品 面积（ ） 产量（ ） 标志使用量 （枚） 5 上年度产品销售情况 5.1常规产品销售情况 产品种类 面积 （ ） 产量（ ） 销售去向 产品是否经过代理商处理（如换包装等） □是 □否 若产品种类较多，请另附表（下同） 5.2有机产品销售情况 产品种类 面积 （ ） 产量（ ） 销售去向 2文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.
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产品是否经过代理商处理（如换包装等） □是 □否 7前次认证整改要求完成情况（附相关证明材料） 无整改要求 整 改 要 求 整改是否 及时 是 否 全部 完成 整改情况 基本 完成 没有进 行整改 第二部分 作物种植管理情况
1 种植基地统计表 序号 基地 名称 地块 编号 种植者 姓名 种植 品种 面积 （ ） 负责人 有机、转换/常规 是否是 认证品种 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 如基地较多，请另附表格 2本年度生产投入物有无变化？（地膜、温室设施、灌溉设备等）
3 本年度化学品使用情况
地块 种植 面积 化学品使用情况 3文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.
有机产品再次认证调查表
