版本/修订：4/0 生效日期：2019-01-21 CMTC-QR7.1-01-01
上 海 市 医 疗 器 械 检 测 所
医疗器械检测委托书/合同
合同编号
检测类别及编号 地 址 委托方 被检单位 制造单位 联系人 委托日期 检品名称 型号规格/批号 来样方式 ABC医疗器械有限公司 ABC医疗器械有限公司 ABC医疗器械有限公司 甲一 电话 邮编 电动床 ABC-I /20190506 生产日期 38011234 (个人委托填写身份证号) 上海市浦东新区金银花路100号 上海市浦东新区金银花路100号 上海市浦东新区金银花路100号 38011235 电子信箱 数量 （含附件） 手机 13912345678 地址 地址 传真 201821 13912345678@163.com 1套 商标 样品状态 国产II类 2019.5.6 送样 抽样 邮寄 托运 赴厂 一台样机，先检安规，后检EMC √ ? ? ? ? 样品同性能安全合同 样品处置/储存条件 无特殊要求 ? 特殊条件 ? 温度： ℃ 湿度： %RH 注：1.非送样产品在开箱时，本中心将通知委托方到场共同开箱，以查验产品是否完好。 2.非送样产品，如委托方接到通知不到场，开箱后发现样品损坏，由委托方负责。 检测依据 ABC医疗器械有限公司的产品技术要求《电动床》 检测项目 电磁兼容项目 标准方法 非标准方法 客户制定的方法 CMTC提供的方法 ? ? √ ? 产品技术要求/标准 说明书 关键元器件清单 安全认证证书 电路图 其他（按实填写） 委托方提供的资料 √ √ ? ? ? EMC审查表 √ 委托检测(QW) ? 注册检测(ZC) 检测类别 ? 注册补充检测(ZCB) ? 进口注册检测(JK) ? 进口注册补充检测(JKB) ? 商品进口检测(SB) ? 商检采信(SCX) ? 企业委托商品进口检测(QS) ? 摸底检测(MD) ? 其他(QT) ? CE认证委托检测(CW) ? CQC认证检测(3C) ? CFDA监督抽查检测(GYJ) ? SHFDA监督抽查检测(SJ) 检测方法 共2页 第 1 页
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检测报告结论 检测报告获取方式 样品取回方式 总结论 √ 单项结论 ? 评价与说明 ? 不确定度评估 ? 实测数据 ? 例试报告 ? 自取 本部 分部（外高桥） 邮寄 快递 请人代取 需要加密 √ ? ? ? ? ? ? 自取 本部 分部（外高桥） 邮寄 托运 √ ? ? ? ?
以上信息由委托方填写，字体要清楚正规，以下由双方协商： I II III 无源产品：40工作日 ? 45工作日 ? 55工作日 ?（含生物性能） 10工作日 ? 15工作日 ? 25工作日 ?（不含生物性能） 完成日期 全性能 有源产品：35工作日 ? 45工作日 ? 60工作日 ?(含安全全项) 25工作日 ? 30工作日 ? 45工作日 ?(不含安全全项) 注：1.以上天数均为正常情况，如有特殊情况，另外协商。 2. III为正常检测时间， I、II为加急检测时间。特殊情况：______工作日 单项性能 _________工作日 1、若您提供的样品有部分项目需要分包，您是否同意我们将您的样品送下列分包单位进行检测： ______ ___ ______ ___ _____ _ ___ 是 ? 否 ? 2、若样品在检测过程中出现不合格项时，您是否同意检测继续进行下去： 是 ? 否 ? 3、其他 ______ ___ ______ ___ _____ _ ______ ___ ______ ___ _____ III：标准收费额 II：150%标准收费额 I：200%标准收费额 收费标准 预收款（金额）：_________________元 1. 本合同应用黑色墨水笔填写，一式二份，委托方、承检方各执一份，需经双方盖章后方能生效。 2. 本合同约定的完成日期，以检测所收到委托方的预付款、样品及相关文件经确认符合要求之日起计算。计算实际天数应扣除甲乙双方确认的中断天数。 3. 特殊情况，未能按本合同进度履约，应事先取得客户的谅解，否则，承检方每延期一天应支付委托方违约金为检测费的0.5%。若检测终止，费用按实际完成的项目结算。 4. 检测报告发出之日起，委托方应在一个月内取回检品，超期将酌情收取服务费（服务费按一个1.3元/CBT/天），超过一年不取的检品，将视作自动放弃，处理权由本中心所有。请注意检测后的检品在检测中有可能已被破坏。 5. 为维护公众健康利益，如检验结果不符合规定，存在较严重质量问题的，本检验机构将报告相关行政监管部门。 6. 委托方对样品及其相关信息的真实性负责。 7. 委托检验结果仅对委托方提供的样品负责。 8. 对检验结果的任何异议，委托方可提出书面要求，由承检方按有关规定处理。 9. 商检机构缺位签订合同，按《进口医疗器械委托检验协议书》约定。 10. 注册检验赴厂差旅费等费用按相关告知书执行；其他检验赴厂差旅费等费用由承检方按规定支付，在检测总费用中按发生额向委托方收取。 双方规约
委托方：__________________（盖章） 承 检 方：上海市医疗器械检测所（盖章）
地 址： 上海浦东金银花路1号(本部) 邮编：201318
上海市浦东富特西一路479号4楼西侧 邮编：200131
联系电话： (本部总机) 38019900转 传真：(021)38019817
(外高桥分部总机)58683030转6001传真：50767080
帐 号： 上海市医疗器械检测所 98320155260000327
开 户 行： 浦发银行周浦支行
委托方经办人（签字）： 承检方经办人（签字）：
年 月 日 年 月 日
共2页 第 2 页
16.委托书合同填写范本(电磁兼容) -上海市医疗器械检测所
