RQJ-20-2.01 记录编号：
桥（门）式起重机械安装改造重大修理施工自检记录
施工单位名称：（盖章）
使用单位名称：
□ 通用桥式起重机 □ 通用门式起重机 □ 电动葫芦桥式起重机
□ 电动葫芦门式起重机 □ 冶金桥式起重机 □ 装卸桥
□ 架桥机 □ 其它：
设备名称：
规格型号： 施工类别： □ 新装 □ 改造 □ 移装 □重大修理 操纵方式： □司机室 □ 地控 □ 遥控 出厂编号：
监检人员（签名）：
监检日期：
目
一． 起重机械信息登记表 二． 起重机械施工记录表 三． 索引文件
四． 起重机械安装质量证明书
录
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一． 起重机械信息登记表
使 用 单 位 制 造 单 设计使用年限 位 □ 安装 □ 改造 名称 许可证号 电 话 名 称 名 称 地 址 联 系 人 组织机构代码 电 话 安全管理人员 电 话 许 可 证 号 出 厂 编 号 制造日期 □ 重大修理 施工负责人
2
单位 ( t ) ( m) ( m) (m/min) 跨 度 起升速度 小车速度 大车速度 （m） (m/min) (m/min) (m/min) (mm) 额定起重量 主 要 技 术 参 其它主要参数 数 备注
悬臂长度 起升高度 工作级别 生产率 电动葫芦 (m/min) 钢丝绳直径 电动葫芦 注:⒈ 本记录依据国家质检总局起重机械安装改造重大修理检验规则（TSG Q7016－2016）编制。 2．记录中定性项目符合要求的在“检验结果”栏打“√”，不符合要求的打“×”，无此项的均
打“／”。定量项目应填实测数据。 “确认方式”栏使用的确认方式打“√”，未使用的确认方式 打“/”。 3. 标注为A的项目为“停止点”，未经监检机构确认或者监检确认不合格，施工不得转入下道工序。 4. 确认方式栏、监检结果栏及记事、签名栏由监检人员填写。 5. Z：资料审查 X：现场监督 S：实物检查
二．起重机械施工自检记录表
序号 检验项目及其内容 监检自检类别 结果 A A A A A 确认方式 □Z□X□S □Z□X□S □Z□X□S □Z□X□S □Z□X□S 监检结果 QSGQ0002 QSGQ0001 索引文件 1 2 3 4 5
1 1.1 一般要求 设备选 1.2防爆、绝缘起重机 型检查 1.3吊运熔融金属起重机 2 产品出 (1)产品设计文件 (2)产品质量合格证明、安装及使用维护保养说明 3
序号 检验项目及其内容 监检自检类别 结果 确认方式 监检结果 索引文件 厂资料 6 审查 7 8 9 3 ⑴ 装改造修理许可证明 A A B (3)整机型式试验证明 A □Z□X□S □Z□X□S □Z□X□S □Z□X□S 安装改 (2)安装改造重大修理告知书 造修理 资格 (3)现场安装改造修理作业人员的资格证件 (4)主要受力结构件的现场分段组装(焊接)的 焊接作业人员资格证件 10 审查 11 12 13 14 15 B □Z□X□S 4施工作业(工艺)资料审查 5 5.1安装基础 B B B B B □Z□X□S □Z□X□S □Z□X□S QSGQ0003 安装基 础、附5.2通道与平合、梯子、栏杆 属设施及安全 距离检查 5.4安全距离 5.5起重机轨道 □Z□X□S □Z□X□S QSGQ0004 (1)出厂产品、改造和修理用的材料、零16 部件等检查确认记录 17 6 部件施 18 工前 检查 (4)主要受力结构件主要几何尺寸的检查19 记录 7.1部件 (1)主要受力结构件施工现场20 7 施工过程 连接的检查记录 B B (2)主要配套件合格证、铭牌 (3)安全保护装置和电动葫芦合格证、铭B 牌、型式试验证明 B B □Z□X□S □Z□X□S QSGQ0005 □Z□X□S □Z□X□S □Z□X□S QSGH0006 4
RQJ-20-201桥(门)式起重机械安装改造重大修理施工自检记录
