紫阳县人民医院患者信息更改申请表
（门急诊） 入院时提供的信息（请在需更改项目“□”内打“√”） □姓名： □性别： □年龄： □民族： □身份证号： □住址： □其他： 要求将入院时提供的信息更正为：（请在需更改项目“□”内打“√”） □姓名： □性别： □年龄： □民族： □身份证号： □住址： □其他： 提供错误信息理由及承诺： 患 方 填 写 本人承诺所提供信息及材料属实，否则愿意自行承担一切法律责任及后果，特此声明！ □患者 □代理人 □监护人 签名： 与患者关系 身份证号码 日期： 年 月 日 患者身份证件正反面复印件 科 为： 。以上情况属实，□ 同意 □ 不同意 患者更正信息申请。如不同室 填 意，理由： 写 经治医师签名： 科负责人签名： 日期： 年 月 日 医务科意见： 签名（盖章）： 日期： 年 月 日 注：1. 因病历资料信息不能更改，故此表原件及身份证明材料与病历资料一起归档保存，我
院仅提供该申请表复印件作为患者办理医保、新农合、保险报销等的附加证明材料。信息科负责患者入院信息的更改。
2. 本表请使用蓝黑墨水、碳素墨水钢笔或水性笔填写。
该患者于 年 月 日在我院 □门诊治疗、□急诊诊疗，就诊号
门诊 患者个人信息更正申请表
