急性心肌梗死诊断延误分析
孙福成;曾昭耆
【摘 要】@@ 急性心肌梗死(AMI)作为一种心脏科的急症,目前治疗的主要进展为再灌注治疗,而治疗的最佳时间是发病后6h内,最晚不超过12h,因此,AMI确诊时间的早晚直接影响临床治疗策略的确定,直接影响患者的近期及远期预后.临床流行病学资料显示,我国AMI的发病率近年来逐渐增高[1],发病年龄提前.老年人由于其生理变化及同时患多种疾病等特点,也容易漏诊或延误诊断,使临床预后恶化. 【期刊名称】《中国实验诊断学》 【年(卷),期】2003(007)001 【总页数】3页(P27-29)
【关键词】急性心肌梗死;诊断;心脏监护室;再灌注治疗;介入疗法;症状;心电图;心肌酶学变化
【作 者】孙福成;曾昭耆
【作者单位】卫生部北京医院,心内科,北京,100730;卫生部北京医院,心内科,北京,100730 【正文语种】中 文 【中图分类】医药卫生
叶 f 闭实验诊断 ，学 2003 年 2J 】 第 7 卷 第 1 期文章编 号 ：1007-4287( 2003)01 -0027-03急 性 心 肌 梗 死 诊 断 延 误 分 析孙福成 ， 曾昭 耆（卫生部北京医院 心 内科 ，北京 100730）急性心 肌梗死 (AMI) 作 为一种 心脏
科 的急症 ， 目前治疗的主要进 展 为再灌注 治疗 ， 而治疗 的最佳 时问是发病后 6h 内，最晚 不超过 12h ， 因此 ， AMI 确 诊时间的早晚直接影 响 临床治疗策略 的确定 ， 直接 影响患 者的近期 及远期预后 。 临床流行病学资料显 示， 我 国 AMI 的发病率近年来逐渐增 高…， 发病年 龄提前。 老年人 由于其生理变化及同时患多种疾病等特点 ，也容易漏诊或延误诊断 ，使临床预后恶化。 AMI发病前 ，80% 患者有前驱症状 ， 主要表现为不稳定性心绞痛 ，如果处理及时 ，大部分可 以避免发展为 AMI，此时 的治疗 意 义 更大 。 如果病变进一 步发展 ，血栓形成 ，则发展为 AMI ， 临床发病急骤 ，很 多 患者在到达 医院前因严重心律失常而猝死。 即使住 院治疗 ，仍有 6%~10%的患 者于住 院期 间死亡 ，死亡原因多为泵功能衰竭及严重心律失常。 心脏监护 室的广泛建立降低 了心律失常 导致 的死亡 ，但 泵衰 竭并无明显改变。 AMI 治疗的重要进展 为再灌注治 疗 ， 临床 以静脉溶栓使用最为广泛 ，可 以缩小心肌梗 死的面积 ， 减少心 脏 泵 衰竭 的发 生 ， 从 而 降低 死亡 率[2]。近年来 ，介人性诊断治疗技术在冠心病 中的 广泛应用 ，急诊冠脉介入治疗 已 经在许 多大医 院开 展 ，与静脉溶栓 治疗 相 比 ， 可 进 一 步 提 高冠脉再通 率 ，改善预后[3j以 上两种再灌注 治疗 的最重要 的前提条件是在发病 12h 内开始治疗 ，且治疗越早 ，效果越好 。AMI 依靠典型 的症状 、 心 电 图动态改 变及心 肌酶学变化做出诊断。 AMI 的典型症状为胸骨后持续 性压 榨性 疼痛 ， 持续 30min 以 上 ， 含 硝酸 甘 油 不缓 解 ； 心 电图特征性变化为对应导联 出现病理性 Q 波 及ST-T 改变 ，并有符合病程的动态改变 ；目前国内常用 于 判 断 心 肌坏 死 的指 标 有 血 肌 酸 磷 酸 激 酶(CK) 及其同功酶 CK-MB 、肌钙蛋 白 T(TnT) 和肌钙 蛋白 I( Tnl) 等 ，乳酸脱氢酶 (LDH) 在 不少 医 院仍在 使用 。根据典型 的心 电图改变或典型 酶学指标 ，并 结合患 者 的症状 ， 临床做 出诊 断一般不难 ， 如 果症 状、心 电图 及 酶谱 变化均 不 典 型 ， 则 容易误诊 及 漏 诊 ，许多患者直至死后尸解时方明确诊断。 -27-导致 AMI误
诊或漏诊的原 因是 多方 面 的 ， 其中最常 见的原因是症状不典型 ，未能引起医师的注意 ， 从而也就不能进行心 电图及血心肌酶学检查进行鉴 别 诊断 ，最后导致误诊 ，这种情况多见于一般内科医 师。AMI的非典型 表现包括疼痛 不典型 ， 可 以 仅为轻微胸 闷 、心悸 、 乏 力等症状 ，或 以 消化道症状如恶心 、 上腹痛及呕吐等为首要表现 ，常误诊为消化道急症 ， 急性下壁心肌梗死时多见 ，也见于心肌梗死伴有低血压时 。 疼痛部位 的不典型包括表现为牙痛 、 颈 颔部疼痛 ，误诊 为 口 腔科疾病或颈椎病 。 也有 因呼 吸困难 、 咳嗽 、气短 等症状到呼吸科就诊 ，误诊为呼 吸道感染 ，做心 电 图检查时方诊断为 AMI 。 无症状 的也 不 少 见 ， 特别是 老年人 ， 有 常规健康体检 心 电 图诊 断 AMI 的报道 。 症状不典型或无症状 的 患者多见于糖尿病及 中枢神经 系统 的老年患 者 ， 其 他系统疾病症 状二 F 扰也容易 影 响 临床对 AMI 的判断。与心血管诊断治疗 的其他技术相 比 ， 心 电图除 了 自动诊断分析 系统外 ，过去 的 50 年 中进展较慢 。 心电图作为临床最广泛使用 的辅助检查手段 ， 其价 效 比(cost effectratio) 最高 ，对 AMI 具有诊断价值 ，但 也很容 易被错误解 释 。 AMI 时心 电 图 的 变化包 括QRS、ST 段及 T 波 ， 目前认 为 ST 段 的变化对指导 临 床治疗最有意义 ，根据 ST 段是否抬高将 AMI 分为ST 抬高与非 ST 抬高性心肌梗死。 静脉溶栓及冠脉 介入治疗也均 以发病后 ST 段是否抬高及抬高的幅 度 ，来决定是否进行治疗的重要标准之一 ，再灌注治疗后 ST回落 的速度与左室功 能相关[4]。 心 电图变 化不但对 AMI 有诊断价值 ，对再灌注治疗疗效及预后判断均具有重要意义[5· 6]典型 的心 电图改变包括 ：心梗部位相对应 的导联新 出现的病理性 Q 波及 ST-T的改变 ，并有动态变化。 心梗时除 ST 段抬高 外 ，对应导联 ST 段压低 ，多数情况为 “镜像”改变 ，也有研究提示 为多支血管病变[7]。 ， 确定心肌梗死的心电图改变包括 Vl-V3 导联 出现任何 Q 波 ， I 、 Ⅱ、Ⅲ 、 aVL 、 aVF 及 V4-V6 导联 Q 波大于或等于 30ms ，并且 Q 波在至少两个相邻导联 出现 ，深度大于等于叶f
急性心肌梗死诊断延误分析
