2024年临床执业医师消化系统教材变
动部分
页码（2024） 2024年指南 634 当食管下段鱗状上皮被化生的柱状上皮替代时称Barrett食管,其腺癌的发生率较正常人高10~20倍。 2. 2 4小时食管p H 监测可判断有无酸反流,为有无食管内异常酸暴露提供客观证据。并可以分析症状 与酸反流的相关性。常用的观察指标有:PH<4的总百分比、PH<4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间等。应在进行该项检査前至少3 日停用抑酸剂、促动力剂和钙通道阻滞剂。该检查对酸反流较为敏感, 而对非酸和弱酸反流则无法做出明确的诊断。 4 .食管测压可评价胃食管反流发生的病理生理基础。可测定LES压力、长度、松弛程度、食管蠕动能力、 食管体部压力及上食管括约肌功能等。还可以辅助食管PH 监测电极的定位。 表12 - 2 治疗GERD常用药物及其特点 食管癌是常见的消化道恶性肿瘤,临床上以进行性吞咽困难为典型症状。我国是世界上食管癌髙发地区之 一，每年平均病死约15万人。男性多于女性，发病年龄多在40岁以上。食管癌的病因尚有待继续深人研究。 2 .癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、反流性食管炎和食管良 2024年指南 当食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代,环形、舌形或岛状病变為lcm,可诊断Barrett食管，其有恶变为 腺癌的倾向。 2. 2 4小时食管p H 监测可判断有无酸反流，为有无食管内异常酸暴露提供客观证据,并可以分析症状与酸反流的相关性。该检査对酸反流较为敏感，而对非酸和弱酸反煎则无法作出明确的诊断。 634 634 4. 食管测压可了解食管动力状态，用于抗反流手术术前评估。 635 表格变动：表12_2 治疗GERD寧用药物及其特点 食管癌是常见的消化道恶性肿瘤,临床上以进行性吞咽困难为典型症状。我国是世界上食管癌髙发地区之 一,男性多于女性，发病年龄多在50岁以上。食管癌的病因尚有待继续深人研究。 635 635 2 .癌前疾病包括Barrett食管、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、反流性食管炎和食管良性狭窄。癌 前病变指鳞状上皮异型增生,包括轻度、
性狭窄。癌前病变指鱗状上皮不典型增生,包括轻度、中度和重度不典型增生。 636 (1 )直接扩散:癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。 (2 )经淋巴途径:首先进人黏膜下淋巴管 2 .食管X 线钡剂双重对比造影检査不宜进行内镜检査时可选用此方法。 早期可见： (1 )食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象。 (2 )局限性管壁僵硬，螺动中断，钡剂滞留。 (3 )小的充盈缺损。 (4 )小龛影。 早期食管癌仅有黏膜内浸润且无淋巴转移者，病变<2cm,可考虑内镜下切除。术后病理详细评估是否达到 完全切除的标准。 (四）治疗 1.对症治疗、去除病因。解痉止痛药物对症处理,可缓解疼痛,避免服用对胃黏膜有刺激性的药物。若为细 菌感染所致，应给予抗感染治疗。 . 2.应常规给予抑制胃酸分泌的H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，降低胃内酸度。 3.可用具有黏膜保护作用的药物’加强胃黏膜的防御机制o 4 .合理饮食,避免进食对胃黏膜有刺激性食物，减轻胃的负担。 ( - ) 病因和发病机制 1 .多灶萎缩性胃炎(B 型胄炎） 最主要的病因是幽门螺杆菌感染。不良饮食和环境因素、物理性、化学性及 其他生物性有害因素长期反复作用于易感人体也可引起本病。如粗糙中度和重度异型增生。 ( 1 ) 直接扩散:癌肿最先向黏膜下层和肌层扩散,很易穿过疏松的外膜侵人邻近器官。 ( 2 ) 经淋巴途径:是食管癌的主要转移方式。 2 .食管X 线钡剂双重对比造影检査不宜进行内镜检查时可选用此方法。 早期可见： ( 1 )食管黏膜皱襞紊乱、粗糖或有中断现象。 ( 2 )局限性管壁僵硬，蠕动中断,钡剂滞留。 ( 3 )不规则充盈缺损或小龛影。 636 638 早期食管癌如仅有黏膜内浸润且无淋巴转移者，可考虑内镜下切除。内镜下切除是治疗早期食管癌的有效 方式。术后病理详细评估是否达到完全切除的标准。 (四）治疗 1 .对症治疗、去除病因。停用不必要的NSAIDs。:解痉止痛药物对症处理，可缓解疼痛,避免服用对胃黏膜有 ' 刺激性的药物。若为细菌感染所致,应给予抗感染治疗。 — . 2 .常规给予抑制胃酸分泌的H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 3 .可用具有黏膜保护作用的药物，加强胃黏膜的防御机制。 4 .合理饮食。 639 639 ( - ) 病因和发病机制 1 .幽门螺杆菌感染。 2 .十二指肠-胃反流与各种原因引起的胃肠道动力异常、肝胆道疾患及远端消化道梗阻有关。长期反流可 导致胃黏膜慢性炎症。 3? 药物和毒物服用NSAIDs/阿司匹林或
与刺激性食物、饮食中高盐和缺乏新鲜蔬 菜水果、药物、酗酒、非甾体抗炎药、口服氯化钾、碘、铁剂和十二指肠液反流等。 2 .自身免疫性胃炎( A 型胃炎） 患者血液中存在自身抗体(如壁细胞抗体)，伴恶性贫血者还可查到内因子 抗体。自身抗体攻击壁细胞，使壁细胞总数减少’导致胃酸分泌减少或丧失；由于壁细胞分泌的内因子缺乏’可弓I 起维生素B12吸收不良而导致恶性贫血。 640 (四）诊断确诊必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。怀疑自 身免疫性胃炎者应检测壁细胞抗体及血清促胃液素等。 表1 2 - 3根除_门螺杆菌的常用四联治疗方案 C0X-2逸择性抑制剂,是反应性胃病的常见病因。 4 .自身免疫患者血液中存在自身抗体(如壁细胞抗体），伴恶性贫血者还可查到内因子抗体。自身抗体攻 击壁细胞，使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少或丧失；由于壁细胞分泌的内因子缺乏,可引起维生素B12吸收 不良而导致恶性贫血。 5 .年龄因素和其他老年人胃黏膜更容易出现炎症退行性改变。 ( 四）诊断确诊必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。怀疑 自身免疫性胃炎者应检测壁细胞抗体、内因子抗体及做维生素B12水平测定等。 内容变动：表12_3 賺幽门螺杆菌的常用四联治疗方案 添加：5 .癌前病变处理根除幽门螺杆菌，对局灶的中度以上的异型增生可在胃镜下行黏膜剥离治疗。 诊断和鉴别诊断该病主要依靠症状诊断。其诊断标准依据功能性胃肠道疾病的罗马IV标准。上述 四个症状中至少存在一项,诊断前症状至少存在6 个月以上，近3个月症状符合以上标准,且未发现可以解释症 状的结构性和生化异常。根据临床特点分为两个亚型:一种亚型是餐后不适综合征，即以餐后饱胀或早饱为主要 症状,每周发作3次;另一亚型为上腹痛综合征，即每周至少一次中等程度以上的上腹痛或烧灼感,无放射痛且不 出现于其他部位’排便排气后不会缓解。患者可能同时符合上述两种亚型的诊断标准。 640 640 640 (二）诊断和鉴别诊断该病主要依靠症状诊断。其诊断标准依据功能性胃肠道疾病的罗马m标准。上述四 个症状中至少存在一项,诊断前症状至少存在6个月以上，近3个月内每月出现症状的时间超过3天,且未发现 可以解释症状的结构性和生化异常。根据临床特点分为两个亚型:一种亚型是餐后不适综合征，即以餐后饱胀或 早饱为主要症状，每周发作数次;另一亚型为上腹痛综合征，即每周至少一次中等程度以上的上腹痛或烧灼感，无 放射痛且不出现于其他部位,排便排气后不会缓解。患者可能同时符合上述两种亚型的诊断标准。
641 1 .幽门螺杆菌(H p )感染十二指肠溃疡患者90%以上HP 阳性，胃溃疡患者80%~90% H p阳性。另外， H p阳性者1/6发展为溃疡,根除Hp可以治愈溃疡病，降低复发率,说明这种细菌感染与消化性溃瘍的发生密切 相关。 3 .幽门螺杆菌检测详见本节“慢性胃炎” 部分。 4 .胃液分析和血清促胃液素测定一般仅在疑有胃泌素瘤时作鉴别诊断之用。 穿孔溃疡穿透浆膜层则并发穿孔。溃疡穿孔临床上可分为急性、亚急性和慢性三种类型,以第一种常 见。急 (2 )抑制胃酸药物:溃疡的愈合与抑酸治疗的强度和时间成正比。碱性抗酸药如氢氧化铝具中和胃酸作用， 可迅速缓解疼痛症状,但是愈合溃疡疗效低’故多作为活动性溃疡的辅助治疗。目前常用抗酸分泌药物有h 2-ra 和PPI两类，PPI作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+,K+-ATP酶，使其不可逆失活,因此抑酸作用比 H2RA更强且作用持久。DU患者总疗程为PPI 2 -4周或H2RA 4 -6周;GU患者总疗程一般为PPI 4 -6周或H2RA 6~8 周。 （八）手术治疗的理论基础 （九）手术适应证 （十）主要手术目的、方法及术后并发症 在全球范围内，胃癌发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌,?占第二位,在女性恶性肿瘤中居第四位。胃癌在 1 .幽门螺杆菌（H p )感染DU患者的HP感染率可高达90%,GU患者的HP 阳性率为60%~90%。另夕卜， Hp阳性者溃疡患病率高。根除HP有助于治愈溃疡，降低溃瘍复发,说明这种细菌感染与消化性溃疡的发生密切 相关。 3 .幽门螺杆菌检测详见本节“慢性胃炎”部分。 4. C T 对于穿透性溃疡穿孔或与癌变的鉴别有意义。 5 .其他血常规检査、粪隐血试验有助于了解溃疡有无活动出血。 2 .穿孔溃疡穿透浆膜层则并发穿孔。溃疡穿孔临床上可分为急性穿孔、慢性穿透及形成瘘管三种类型， 丨 以第一种常见。 (2) 抑制胃酸药物:溃疡的愈合与抑酸治疗的强度和时间成正比。碱性抗酸药如氢氧化铝具中和胃酸作用， 可迅速缓解疼痛症状,但是愈合溃疡疗效低,故多作为活动性溃瘍的辅助治疗。目前常用抗酸分泌药物有h 2-ra 和PPI两类，PPI作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+, K+-ATP酶,使其不可逆失活，因此抑酸作用比 H2RA更强且作用持久。DU患者总疗程为PPI 4周;GU患者总疗程一般为PH 6~8周。 642 642 642 643/644 内容变动较大：（八）手术治疗的理论基础 （九）手术适应证 （十）主要手术目的、方法及术后并发症 在我国，胃癌发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌，占第二位，在女性恶性肿瘤中居第五位。55~70岁为高 发年龄段。 644
我国的各种恶性肿瘤中居首位。 645 4 . 遗传和基因胃癌的侵袭性和转移与CD44v基因的异常表达密切相关。 2 .进展期胃癌癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌;病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻 近脏器或有转移为晚期胃癌。中、晚期胃癌统称进展期胃癌。胃癌累及全胃致胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，几 乎都是低分化腺癌或印戒细胞癌引起，恶性度极高，称为皮革胃。B o _a rm分型分四型：I 型,结节型; II型，溃疡 限局型;m型，溃瘍浸润型;iv型，弥漫浸润型。 组织学分型:世界卫生组织1979年提出的国际分类法,将胃癌组织学分为常见的普通型与少见的特殊型 普通型有:①乳头状腺癌;②管状腺癌;③低分化腺癌;④黏液腺癌;⑤印戒细胞癌。特殊类型癌主宴有:①腺鳞癌; ②鳞状细胞癌;③类癌;④未分化癌等。 .(四）诊断目前临床上用于诊断胃癌的检査主要有四种。①胃镜检查:可直捧观察胃黏膜病变的部位和范 围，并可获取病变组织做病理学检查，是诊断胃癌最有效方法;② X 线钡餐检查：有胃镜禁忌证时可采用此方法; ③腹部B型超声:主要用于观察胃的邻近脏器受浸润及转移情况;④螺旋CT与正电子发射成像检查:是一种新 型无创检査手段，有助于胃癌的诊断和术前临床分期。利用胃癌组织对于[ 1SF ]氟-2-脱氧-D-葡萄糖(FDG) 的 4 .遗传和基因胃黏膜的癌变涉及多种癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变。 2 .进展期胃癌癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌;病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻 近脏器或有转移为晚期胃癌。中、晚期胃癌统称进展期胃癌。胃癌累及全胃致胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，几 乎都是低分化腺癌或印戒细胞癌引起,称为皮革胃，恶性程度高,发生转移早。Bommmn分型分四型：I 型，息肉 型（也称肿块型）；n 型，溃疡局限型；IE型，溃癀浸润型IV型，弥漫浸润型。 组织学分型:世界卫生组织2000年将胃癌分为:①腺癌(肠型和弥漫型）；(D乳头状腺癌;③管状腺癌;④黏液 腺癌;⑤印戒细胞癌;⑥腺鳞癌;⑦鳞状细胞癌;⑧小细胞癌;⑨未分化癌;⑩其他。 645 645 (四）诊断目前临床上用于诊断胃癌的检查主要有五种。①胃镜检查:可直接观察胃黏膜病变的部位和 范围，并可获取病变组织做病理学检査’是诊断胃癌S 有效方法。②X 线钡餐检查:仍为诊断胃癌的常用方法。 ③CT检査：螺旋增强CT检査在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移方面具有较髙的价值,是手术前 判断肿瘤N分期和M分期的首选方法。④正电子发射成像(PET)检查:是一种无创检查手段，有助于胃癌的诊断 和术前临床分期。利用胃癌组织对于[18F]氟-2-脱氧-D-葡萄糖（FDG)的亲和性，采用PET技术可以判断淋巴结
2024年临床执业医师消化系统教材变动部分
