自检报告编号：
曳引驱动电梯
年 度 自 检 报 告
注册代码 使用单位 自检日期
XXXXXXXXXXXXXXX公司
说 明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据
TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 电梯使用维护说明书
3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不
合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
年 度 自 检 报 告
基 本 情 况 和 技 术 参 数 设备使用地点 安全管理人员 规格型号 额定载重量 层站门 控制方式 设备名称 使用单位设备编号 联系电话 产品出厂编号 额定速度 使用单位 组织机构代码 m/s kg 层 站 门 （□信号 □集选 □并联 □梯群 □按钮 □手柄） 控制 □曳引式客梯 □无机房客梯 □观光电梯 □病床电梯 □曳引式货梯 □无机房货梯 □汽车电梯 自 检 结 论 该电梯按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。 备 注 检验（签章）： 审核（签章）： 维保单位（盖章） 年 月 日
使用单位资料自查表
项目 文件资料内容 (1)使用登记资料，内容与实物相符 见证材料 使用注册登记表 审 查 结 果 制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以 及限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；安装使用维护说明书） (2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容） 安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告； 变更设计证明文件；安装质量证明文件） 改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等） 监督检验报告和定期检验报告 日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告 应急救援演习记录；运行故障和事故记录 使 用 单 位 资 料 (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章 制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯运行管理规章制度 电梯钥匙使用管理制度等 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养维保合同编号： 合同 维保期： 年 月 日～ 年 月 日 (5)电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证 管理人员证号： 电梯司机证号： 自 查 结 论 经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 安全管理人员（签名）： 使用单位（盖章） 年 月 日
维保单位自检项目表
序 号 自 检 项 目、内 容 与 要 求 (1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。 如采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：①通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面4m；②梯子 必须固定在通道上而不能被移动；③梯子高度超过1.50m时，※1.1 其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并不易滑动或机房 通道者翻转；④靠近梯子顶端应当设置把手； 和通(2)通道应当设置永久性电气照明； 道门 1 (3)机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m，并且门不得向房内开启。门上应当装有带钥匙的锁，机 并且可以从机房内不用钥匙打开。门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其它类似警示标志。 房 ※1.2 机房机房应当设置永久性电气照明；在机房内靠近入口（或多个（机 照明入口）处的适当高度应当设有一个开关，控制机房照明。 与开关 器 1.3 每台电梯应当具有断相、错相功能；电梯运行与相序无关时，断错相设 保护 可以不装设错相保护装置。 1.4 主开关不得切断轿厢照明和通风、机房（机器设备间）照明主 备 和电源插座、轿顶与底坑的电源插座、电梯井道照明、报警开 装置的供电电路。 关 间） 1.5 (1)驱动主机工作时应当无异常噪声和振动； 驱 动 及 (2)曳引轮轮槽不得有严重磨损，如果轮槽的磨损可能影响曳主 引能力时，应当进行曳引能力验证试验（参见6.9和6.10）。 机 相 ★(1)手动紧急操作装置应当符合以下要求： 自 检 结 果 1 2 3 4 5 6 ①对于可拆卸盘车手轮，设有一个电气安全装置，最迟在盘关 车手轮装上电梯驱动主机时动作； ※1.6 ②松闸扳手涂成红色，盘车手轮是无辐条的并且涂成黄色，紧 设 可拆卸盘车手轮放置在机房内容易接近的明显部位； 急 7 操 ③在电梯驱动主机上接近盘车手轮处，明显标出轿厢运行方作 备 向，如果手轮是不能拆卸的可以在手轮上标出； ④能够通过操纵手动松闸装置松开制动器，并且需要以一持 续力保持其松开状态； ⑤进行手动紧急操作时，易于观察到轿厢是否在开锁区；
电梯年度自行检查报告
