【证候分析】
假热现象：自觉发热，欲脱衣揭被，面色浮红如妆，躁扰不
宁，口渴咽痛，脉浮大或数等颇似阳热证的表现由于阳气虚衰，阴寒内
盛，逼迫虚阳浮游于上、格越于外。
真寒表现：，触之胸腹必然无灼热，且下肢厥冷，口渴而不欲饮，咽部不红肿，面色亦不会满面通红，并见疲乏无力，小便清长，或尿少而浮肿，便质不燥，甚至下利清谷，脉按之无力，舌淡，苔白等里虚寒的证候，故可知其所现“热”症为假象。但因其本质为阳气虚衰，肢体
失其温煦，水液不得输布、气化。
真寒假热的实际是阳虚阴盛而阳气浮越，故又称虚阳浮越证，古代亦有称阴盛格阳证、
戴阳证者。
３．寒热真假的鉴别
辨别寒热证候的真假，应以表现于内部、中心的症状为准、为真，肢末、
外部的症状是现象、可能为假象，故胸腹的冷热是辨别寒热真假的关键，胸腹灼热者为热证，胸腹部冷而不灼热者为寒证。
对于寒热真假的辨别，《温疫论·论阳证似阴》指出：“捷要辨法，凡阳证似阴，外寒而内必热，故小便血赤；凡阴证似阳者，格阳之证也，上（外）热下（内）寒，故小便清白。但以小便赤白为据，以此推之，万不失一。”确为经验之谈。
（二）虚实真假
虚证与实证，都有真假疑似的情况。《内经知要》所谓“至虚有盛候”、“大实有羸状”，就是指证候的虚实真假。
１．真实假虚
【概念】指本质为实证，反见某些虚羸现象的证候。 【临床表现】
可有神情默默，倦怠懒言，身体羸瘦，脉象沉细
等表现。但虽默默不语却语时声高气粗；虽倦怠乏力却动之觉舒；肢体羸瘦而腹部硬满拒按；脉沉细而按之有力。 【证候分析】
神情默默、倦怠懒言、身体羸瘦、脉象沉细等类似虚证的假象由于
热结肠胃、痰食壅积、湿热内蕴、瘀血停蓄等，邪气大积大聚，以致经脉阻滞，气血不能畅达，
但病变的本质属实，故虽默默不语却语时声高气粗，虽倦怠乏力却动之觉舒，虽肢体羸瘦而腹部硬满拒按，脉虽沉细却按之有力。因
此《顾氏医镜》云：“聚积在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力，实也；甚则默默不欲语，肢体不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状。”
２．真虚假实
【概念】指本质为虚证，反见某些盛实现象的证候。
【临床表现】 可有腹部胀满，呼吸喘促，或二便闭涩，脉数等表现。但腹虽胀满而有时缓解，或触之腹内无肿块而喜按；虽喘促但气短息弱；虽大便闭塞而腹部不甚硬满；虽小便不利但无舌红口渴等症。并有神疲乏力，面色萎黄或淡白，脉虚弱，舌淡胖嫩等症。
【证候分析】
出现腹部胀满、呼吸喘促、二便闭塞等类似实证的假象。多为脏腑虚
衰，气血不足，运化无力，气机不畅。
腹部胀满而有时缓解，或内无肿块而喜按。可知并非实邪内积，而是脾
虚不运所致；
喘促而气短息弱。可知并非邪气壅滞、肺失宣降，而是肺肾气虚、摄纳无权之故；大便闭塞而腹部不甚硬满。系阳气失其温运之能而腑气不行的表现； 小便不通。阳气亏虚而不能气化水液，或肾关开合不利。
神疲乏力，面色萎黄或淡白，脉虚弱，舌淡胖嫩，更是正气亏虚的本
质表现。因此《顾氏医镜》云：“心下痞痛，按之则止，色悴声短，脉来无力，虚也；甚则胀极而不得食，气不舒，便不利，是至虚有盛候。”
３．虚实真假的鉴别
杨乘六指出：“证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。果系实证，则脉必洪大躁疾而重按
有力；果系实火，则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂有重按全无脉者，而尚得谓之实证；满舌俱胖嫩者，而尚得谓之实火哉？”（《古今医案按》）可见虚实真假之辨，关键在于脉
象的有力无力、有神无神，其中尤以沉取之象为真谛；其次是舌质的
嫩胖与苍老，言语呼吸的高亢粗壮与低怯微弱；病人体质状况、病之新久、治疗经过等，也是辨析的依据。
应当指出，临床上反映于虚实方面的证候，往往虚实夹杂者更为常见，即既有正气虚的方面，又有邪气实的方面，病性的虚实夹杂与虚实真假难以截然区分。临床辨证时，应区分虚实的孰轻孰重，并分析其间的因果关系。
四、证候转化
指疾病在其发展变化过程中，其病位、病性，或邪正盛衰的状态发生变化，由一种证候转化为对立的另一种证候。
证候转化是证候的本质与现象均已变换，因此它与证候的相兼、错杂、真假等概念都不相同。但应看到，在证候转化这种质变之前，往往有一个量变的过程，因而在证候转化之先，又可以呈现出证候相兼、证候错杂的关系。
证候的转化有两种可能，一是病情由浅及深、由轻而重，向加重方向转化；二是病情由重而轻、由深而浅，向好转方向转化。
（—）表里出入
表里出入是指病情表与里的相互转化，或病情由表入里而转化为里证，或病邪由里出表而有出路。一般而言，这种病位上的变化，由表入里多提示病情转重，由里出表多预示病情减轻。掌握病势的表里出入变化，对于预测疾病的发展与转归，及时改变治法，及时截断、扭转病势，或因势利导，均具有重要意义。
１．由表入里
概念：指证候由表证转化为里证，即表证入里。表明病情由浅入
深，病势发展。
六淫等邪袭表，若不从外解，则常常内传入里，表现为表证的症状消失而出现里证的证候。如先有恶寒发热、脉浮等表证的证候；当恶寒消失，出现但发热不恶寒，舌红苔黄，脉洪数等症时，表示表邪已入里化热而形成里热证。
表证转化为里证，一般见于外感病的初、中期阶段，由于机体未能抗邪向外，或邪气过盛，或护理不当，或失治误治等原因，邪气不从外解，以致向里传变，使病情加重。 ２．由里出表
概念：指在里的病邪有向外透达所表现的证候。表明邪有出路，病情有向愈的趋势。
某些里证在治疗及时、护理得当时，机体抵抗力增强，驱邪外出，从而表现出病邪向外透达的症状或体征。如麻疹患儿热毒内闭，则疹不出而见发热、喘咳、烦躁，若麻毒外透，则疹出而烦热喘咳消除；外感温热病中，见发热烦渴等症，随汗出而热退身凉，烦躁等症减轻，便是邪气从外透达的表现。
由里出表是在里之邪毒有向外透达之机，但这并不是里证转化成表证。因为它不是原有在里的证候消失，而又出现恶寒发热、脉浮等表证的特征性证候。所以《景岳全书·传忠录》说：“病必自表而入者，方得谓之表证，若由内以及外，便非表证矣。”
（二）寒热转化
概念：指疾病的寒热性质发生相反的转变。寒证化热示阳气旺盛，热证转寒示阳气衰惫。
１．寒证化热
概念：指原为寒证，后出现热证，而寒证随之消失。 化热原因：
外感寒邪未及时发散，而机体阳气偏盛，阳热内郁到一定程度，寒邪化热，形成热证；
寒湿之邪郁遏，而机体阳气不衰，由寒而化热； 使用温燥之品太过，亦可使寒证转化为热证。
例一、寒湿痹病，初为关节冷痛、重着、麻木，病程日久，或过服温燥药物，而变成患处红肿灼痛；
例二、哮病因寒引发，痰白稀薄，久之见舌红苔黄，痰黄而稠；痰湿凝聚的阴疽冷疮，其形漫肿无头、皮色不变，以后转为红肿热痛而成脓等，均属寒证转化为热证。
２．热证转寒
概念：指原为热证，后出现寒证，而热证随之消失。 化寒原因：
常见于邪热毒气严重的情况之下，或因失治、误治，以致邪气过盛，耗伤正气，正不胜
邪，机能衰败，阳气耗散，故而转为虚寒证，甚至出现亡阳的证候。
举例：疫毒痢初期，高热烦渴，舌红脉数，泻利不止，若急骤出现四肢厥冷、面色苍
白、脉微，或病程日久，而表现出畏冷肢凉，面白舌淡，皆是由热证转化为寒证。
寒证与热证的相互转化，是由邪正力量的对比所决定的，其关键又在机体阳气的盛衰，
寒证转化为热证，是人体正气尚强，阳气较为旺盛，邪气才会从阳化热，提示人体正气尚能抗御邪气；
热证转化为寒证，是邪气虽衰而正气不支，阳气耗伤并处于衰败状态，提示正不胜邪，病情加重。
（三）虚实转化
概念：指疾病的虚实性质发生相反的转变。提示邪与正之间的盛衰关系出现了本质性变化。实证转虚为疾病的一般规律；虚证转实常常是证候的虚实夹杂。
１．实证转虚
概念：指原先表现为实证，后来表现为虚证。提示病情发展。 原因：邪正斗争的趋势，或是正气胜邪而向愈，或是正不胜邪而迁延。故病情日久，
或失治误治，正气伤而不足以御邪，皆可形成实证转化为虚证。
举例：本为咳嗽吐痰、息粗而喘、苔腻脉滑，久之见气短而喘、声低懒言、面白、舌
淡、脉弱；或初期见高热、口渴、汗多、脉洪数，后期见神疲嗜睡、食少、咽干、舌嫩红无苔、脉细数等，均是邪虽去而正已伤，由实证转化为虚证。
２．虚证转实
概念：指正气不足，脏腑机能衰退，组织失却濡润充养，或气机
运化迟钝，以致气血阻滞，病理产物蓄积，邪实上升为矛盾的主要方面，而表现以实为主的证候。
虚证转实，实际上是因虚而至实，故并非病势向好的方向转变，而是提示病情发展。
例一、心阳气虚日久，温煦无能，推运无力，则可血行迟缓而成瘀，在原有心悸、气短、脉弱等心气虚证的基础上，尔后出现心胸绞痛、唇舌紫暗、脉涩
等症，则是心血瘀阻证，血瘀之实已超过心气之虚，可视作虚证转实。
例二、脾肾阳虚，不能温运气化水液，以致水湿泛滥，形成水肿。失血之后。面白、舌淡、脉细，为血虚之候。
例三、血虚不能润肠，以致腑气不畅，而见大便燥结难下、腹胀、口臭等
症。这些一般都是因虚而致实，并不是真正的虚证转化为实证。
总之，所谓虚证转化为实证，并不是指正气来复，病邪转为亢盛，邪盛而正不虚的实证，而是在虚证基础上转化为以实证为主要矛盾的证候。
第三节 八纲辨证的意义
一、八纲是从具体事物中抽象出来的概念，用八纲辨别归纳证候，是分析疾病共性的辨证方法，是八纲概念在中医学中应用的一个方面。
表里，是用以辨别疾病病位浅深的基本纲领； 寒热虚实，是用以辨别疾病性质的基本纲领；
阴与阳则是区分疾病类别、归纳证候的总纲，并用来概括表里寒热虚实六纲。
由于八纲是对疾病过程中机体反应状态最一般的概括，是对辨证诊断提出的最基本的原则性要求，因此，八纲证候属于纲领证。通过八纲可找出疾病的关键，掌握其要领，确定其类型，预决其趋势，为治疗指出方向。
二、八纲辨证是辨证的基础，在辨证中有执简驭繁、提纲挈领的作用，适用于临床各科、各种疾病的辨证，而其他辨证分类方法则是八纲辨证的具体深化。
三、 八纲之间不是彼此孤立的，而是相互联系的、可变的，其间可以相兼、错杂、
转化、真假。
相兼：表里同病
错杂：虚实夹杂、寒热错杂
转化：表证入里、里邪出表、寒证转为热证、热证转为寒证、实证转为虚证、虚证转为实证
真假：真热假寒、真寒假热、真实假虚、真虚假实等。 这就大大增加了八纲辨证的复杂程度，从而可组合成多种较为具体的证候，如表里实寒证、表寒里热证等，于是扩大了对病情进行辨证的可行性、实用性，临床上的证候尽管复杂、多变，但都可用八纲进行概括。
四、 八纲辨证对疾病本质的认识，还是不够深刻、具体的。如： 1、里证的概念就非常广泛，八纲未能明确何脏何腑的病变； 2、寒与热不能概括湿、燥等邪气的病理性质； 3、虚证、实证各有种种不同的具体病变内容。
因此，八纲毕竟只是“纲”，八纲辨证是比较笼统、抽象的辨证，临床时不能只满足于对八纲的分辨，而应当结合其他辨证分类方法，对疾病的证候进行深入地分析判断。 我们不能把八纲辨证仅仅理解为几类较为笼统证候的简单归纳，而应认识到八纲通过其相互关系，较为突出地反映了辩证法的思想，中医学的许多辩证观点都是通过八纲的关系而体现出来的，理解八纲之间的辨证关系，就可认识到疾病中的各种事物是处在相互联系的矛盾之中、变化之中，矛盾着的事物不仅有对立面的存在，并且是与对立面相对而确定的，彼此间有中间、过渡阶段，而且可以互相转化等等，因此，八纲概念的确定，标志着中医辩证思维的完善，它反映了辩证思维的许多基本内容，抓住了疾病中带普遍性的主要矛盾，这对于其他辨证方法的学习，对于临床正确认识疾病过程，具有重要的指导意义。
中医诊断学八纲 辨证
