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证券公司高级管理人员年度考核表
重要提示：被考核人必须如实填写本表，被考核人任职单位和推荐人负有对本表内容进行审查的义务，如出现虚假、隐瞒、漏报等问题，被考核人、被考核人任职单位及推荐人要负有相应的法律责任。
被考核人： 任职单位： 现任职务： 申请日期：
中国证券监督管理委员会制
2004年9月制
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填表须知：
一、本表适用于《证券公司高级管理人员管理办法》第二条规定的具备证券公司高级管理人员任职资格的所有人员。
二、本表要求被考核人本人填写；所填内容可用电脑打印，但必须由本人亲笔签名，不得电脑打印签名或由他人代签。
三、对于表格中明确要求填写的栏目，被考核人必须如实填写，如不存在所列事项，必须注明“无”，不得留有空白。表内空白不够，可加附页。
四、表内的年、月、日一律用公历。
五、户籍所在地填写户籍所在地派出所，办有暂住证的同时写明办理暂住证所在地派出所。
六、本年度工作变动情况指工作单位发生变动或分管工作发生变动情况。
七、请在职业道德，诚信经营情况“是 □ 否 □”的“□”内打“√”。
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姓 名 曾用名 任职资格 批复文号 办公地址 邮政编码 现住址及 邮政编码 工作单位及现任职务 分管的主要工作 何时通过中国证监会认可的资质考试及资质考试合格证书号码 本年度后续培训记录 起止时间 本年度受到的刑事、民事、行政、自律机构、任职机构给予、处罚、处分情况，及客户的投诉情况 刑事处罚决定 民事处罚决定 行政处罚决定 自律机构处分决定 公司处分情况 培训组织机构 处罚原因 处罚原因 处罚原因 处分原因 处分原因 身份证号 护照号码 高管资格 证书编号 户籍所在地 办公电话 移动电话 基 本 情 况 培训主要内容 处罚日期 处罚日期 处罚日期 处分日期 处分日期 培训 学时 作出处罚的机构名称 作出处罚的机构名称 作出处罚的机构名称 作出处分的机构名称 作出处分的机构名称 AAAAAA
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客户投诉情况 本年度受到中国证监会及派出机构的谈话提醒情况 谈话提醒内容 投诉原因 谈话提醒原因 投诉日期 谈话提醒时间 投诉处理机构名称 谈话机构名称 分管工作内控制度是否得到有效执行 本年度分管工的情况 分管工作有无违分管工作是否存在法违规经营行为 风险隐患 受到何种奖励 起止时间 分管工作是否被要求整改 本年度受奖励情况 本年度工作变动情况 奖励原因 工作单位及部门 奖励日期 职务 奖励单位 证明人及联系电话 AAAAAA
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本年度是否接受过离任审计及审计结论情况 注：如接受审计，须附审计报告。 是否从事下列违法违规行为： （一） 挪用客户交易结算资金、证券等客户资产的行为； （二） 将客户交易结算资金质押给银行的行为； （三） 帐外经营的行为； （四）协助具有实际控制权的自然人、法人或其他组织及其关联人占用公司资产的行为； （五）为股东、关联方及其他单位或个人提供担保、融资或融资性交易的行为； （六）协助股东单位利用关联交易从公司抽逃或变相抽逃出资的行为； （七）虚报、瞒报、谎报、漏报公司财务报表或相关信息的行为。 职业道德，诚信经营情况 是 □ 否 □ 如有，请详细说明。 AAAAAA
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