附表1
传染性非典型肺炎早期预警监测表
接诊发热 总病人数 其中 发热呼吸道 发热肺炎 非典预警 其他发热 病例数 病例数 病例数 病例数 医院名称 当日门诊数 合计 附表2
非典预警病例报告卡
报告卡编号：□□□□
一、基本情况
患者姓名： （患儿家长姓名： ） 性别：1 男 2 女 身份证号： 出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： ） 工作单位： 现住址（详填）： 省 市 县（区）
乡（镇、街道） 村（门牌号）
户口地址（详填）： 省 市 县（区）
乡（镇、街道） 村（门牌号）
工作单位地址： 省 市 县（区）
乡（镇、街道） 村（门牌号）
联系电话：_________（单位）_________（家）_________（手机） 户籍：1本县区 2本市其他县区 3本省其它地 4外省 5港澳 6外籍
患者职业：1幼托儿童 2散居儿童 3学生（大中小学） 4教师 5保育员及保姆
6 饮炊食品业 7 商业服务8 医务人员9工人10 民工 11农民 12牧民 13渔（船）民 14干部职员 15 离退人员16家务及待业 17其他（ ）18不详
二、发病诊断情况
发病日期： 年 月 日
初步诊断：____________ 诊断日期： 年 月 日
是否收入院： 1 是 2 否 入院日期： 年 月 日 入院临床诊断：____________
报告单位：_____________医院_____________科室（病区）
报告人：______________ 报告日期： 年 月 日 时 三、流行病学史
如果为医院工作人员，具体科室为：
发病前两周内是否接触过同类病人？ 1 是 2 否 是否从事过非典病人临床标本保存、检测、研究的实验室工作？ 1 是 2 否 发病前是否接触过家养或野生动物？ 1 是 2 否 四、转归情况
诊断转归：1 排除非典预警 诊断为： 2 非典疑似病例 3 非典临床诊断病例 4 非典病原学诊断病例 诊断转归报告日期： 年 月 日
转归：1 痊愈 2 死亡 死亡日期： 年 月 日
出院临床诊断：_____________________
附表3
SARS病例个案调查表
国标码□□□□□□ 病例编码□□□□
1．一般情况： 姓名：
身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别： ⑴男 ⑵女 □ 年龄(岁)： □□ 职业：
医院工作人员: □
⑴医 生 ⑵护 士 ⑶护工 ⑷检 验 ⑸行政管理人员 ⑹其他 非医院工作者： □ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆 ⑹餐 饮 业 ⑺商业服务 ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民
⑾牧 民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其 他
现居住地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 联系电话 国标码 □□□□□□
工作单位： 户口所在地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 户口国标码 □□□□□□ 既往病史
基础疾病(糖尿病、高血压、心脏病、肾病等) ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □
既往非典病史 ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 2．发病与就诊情况 发病情况
发病时间： 年 月 日 □□□□□□□ 首发症状（描述）：
发病地点： 省 市 县(区),
国标码 □□□□□□
就诊情况（从发病到入院的就诊经过） 就诊日就诊医院和科室 诊断病名 期 接诊、治疗的医护人员 入院情况
入院日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 所住医院名称：
住院号: □□□□□□□□ 入院诊断：⑴疑似非典 ⑵临床确诊非典 ⑶其它 □ 报告时间： 年 月 日 3.临床表现：
首发症状(描述):
发热 ⑴有 ⑵无 □ 体温(最高) ℃ 体温(入院时) ℃
咳嗽 ⑴有 ⑵无 □
咳痰 ⑴有 ⑵无 □ 上呼吸道卡他症状 ⑴有 ⑵无 □ 胸闷 ⑴有 ⑵无 □ 呼吸困难 ⑴有 ⑵无 □ 腹泻 ⑴有 ⑵无 □ 4临床及实验室检查： 血常规
初诊时：白细胞计数: ×109/L 中性粒细胞： % 淋巴细胞计数： % 入院时：白细胞计数: ×109/L 中性粒细胞： % 淋巴细胞计数： % 胸部Ｘ线检查
初诊时： 日期： 年 月 日 结果： ⑴正常 ⑵渗出液 ⑶
入院时： 日期： 年 月 日 结果： ⑴正常 ⑵渗出液 ⑶
（具体描述）
血清学检测结果：
第一份血清 采血时间： 年 月 日
SARS-IgM ⑴阴性 ⑵阳性 □ SARS-IgG ⑴阴性 ⑵阳性 □ SARS-总抗体 ⑴阴性 ⑵阳性 □
第二份血清 采血时间： 年 月 日
SARS-IgM ⑴阴性 ⑵阳性 □ SARS-IgG ⑴阴性 ⑵阳性 □ SARS-总抗体 ⑴阴性 ⑵阳性 □
病原学检测结果： 检测项目及结果 标本类型 采样时间 病毒分PCR RT-PCR 核酸测序 离 粪便 咽拭液 痰 血液 注：①阴性 ②阳性 ③未检测
5.流行病学史调查：
调查日期： 发病前一周内逐日活动情况（填写下表） 接触人员 日期 活动内容 活动地点 （有无接触发热等可疑病人） 注：每一项活动内容或活动地点单独填写一项
非典防控知识培训手册
