小儿胸腔积液69例病因与临床分析
目的 探讨胸腔积液的病因和临床特征。方法 回顾性分析我院2011年1月～2013年9月有明确病因的69例胸腔积液住院患儿的临床资料。结果 ①69例胸腔积液患儿中以感染为主要原因，其中化脓性感染31例（44.9% ）、支原体感染22例（31.9%）、结核感染10例（14.5% ）。②45例行穿刺抽液常规生化检查，结果均为良性胸腔积液，符合渗出液91.1%例（41/45），符合漏出液8.9%例（4/45）。③不同年龄组引起胸腔积液的原因有所差异，≤3岁组以化脓性多见，与>3岁组相比较有显著差异（P＜0.01）；在支原体感染中，>3岁儿童较多见，与≤3岁儿童比较也有差异（P=0.05）。结论 小儿胸腔积液的病因以感染为主，以细菌、结核、支原体为三大主因，因抗生素临床广泛应用，化脓性胸膜炎比例较前稍减少，支原体感染比例明显增高，结核性胸膜炎仍偏高，应引起临床医生高度重视。
标签：儿童；胸腔积液；症状和体征；病因
小儿胸腔积液在临床中较为常见，病因不一，临床表现各异，尽早明确原因，对指导治疗及改善预后有重要的意义。本研究对本院2011年1月～2013年9月收治的69例胸腔积液患儿的病因及临床特征进行回顾性分析，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料 选取2011年1月～2013年9月本院住院且病例资料完整的胸腔积液患儿69例，男40例，女29例，男：女为1.38：1；年龄45d～15岁，≤3岁23例（36.2%），3～7岁24例（34.8%），>7岁22例（31.9%）；病程5d～3月，中位病程15.2d；春季发病20例，夏季13例，秋季3例，冬季33例；有明确结核接触史8例（11.6%），入院前有抗生素应用史者40例（58.0%）。
1.2诊断方法 对所有住院患者选择性采取以下诊断方法：①胸部DR平片、超声检查；②行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流，取胸水送檢常规、生化[乳酸脱氢酶（ LDH）、葡萄糖定量、蛋白定量]及细胞学、细菌学检测；③抽胸水后定期行胸部CT检查；④查血常规、血沉、CRP、嗜酸性粒细胞计数、血生化，有异常者定期复查；⑤肺部CT示支气管管腔内有病变者行支气管镜检查；⑥结核菌素（PPD）试验；⑦胸水结核抗体阳性抗结核治疗。
1.3诊断标准
1.3.1 渗出液的诊断 胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5，胸腔积液LDH/血清LDH>0.6，胸腔积液LDH>正常血清水平上限的2/3（200U/L）。符合以上一个或一个以上标准的为渗出液，此即 Light 标准（1972）[1]。
1.3.2肺炎旁积液的诊断 ①有发热、咳嗽、咳痰，特别是黄脓痰，甚至脓臭痰，胸痛胸闷等，有胸腔积液的体征，胸部影像及 B 超证实有胸腔积液、肺部炎症存在。②胸水为渗出液，黄色或脓性，LDH 明显升高，细胞数升高明显。
1.3.3结核胸膜炎的诊断标准 ①临床症状： 可有发热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒性症状，也可有干咳、胸痛、胸闷等症状。②有胸腔积液的体征。③胸部影像及超声确定胸腔积液的存在。④胸腔积液检查为渗出液，细胞数增高，以淋巴细胞为主，胸水涂片和/或培养检出结核杆菌可确诊。⑤PPD试验呈阳性或强阳性反应。⑥除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以诊断。
1.4统计学方法 对所得数据采用四格表χ2检验进行比较。
2结果
2.1临床表现 发热48例（69.6%），咳嗽、咳痰54例（78.3%），胸痛9例（13.0%），胸闷、气促、呼吸困难24例（34.8%），乏力6例（8.7%），消瘦8例（11.6%），午后低热盗汗10例（14.5%），纳差21例（30.4%），呕吐、腹胀、腹痛6例（8.7%），精神萎靡5例（7.2%），头痛2例（2.9%），贫血2例（2.9%），尿蛋白阳性2例 （2.9%），皮疹3例（4.3%），肺部呼吸音减低29例（42.0%），湿啰音23例（33.3%），干啰音4例（5.8%）。
2.2不同年龄组的胸腔积液病因见表1。
2.3实验室检查及影像学检查 其中WBC>15×109/L，且以中性粒细胞为主54例（78.3%），嗜酸细胞计数增高2例，LDH增高11例，ALT增高6例；CRP增高35例（50.7%），血沉增快48例（69.6%）。PPD阳性6例（8.7%），占结核感染60%（6/10）。有42例（60.9%）经X线胸片证实，22例（31.9%）同时经X线及胸部彩超证实，5例（8.0%）经进一步检查肺部CT明确胸腔积液诊断。69例均行超声定位检查，其中24例因积液量少未行胸腔穿刺抽液，45例行穿刺抽液常规生化检查，结果均为良性胸腔积液，符合渗出液91.1%例（41/45），符合漏出液8.9%例（4/45）。
2.4病原学检查 痰培养阳性24例（17.4%），胸水培养阳性42例（30.4%）。其中金黄色葡萄球菌13例，肺炎链球菌10例，流感嗜血杆菌7例，肺炎克雷伯菌2例，结核杆菌10例。肺炎支原体抗体IgM阳性22例（31.9%）。
3讨论
胸膜腔内的液体是由静水压较高的壁层胸膜分泌，较低的脏层胸膜毛细血管静脉端吸收，正常情况下滤过与吸收处于动态平衡。若破坏了这种平衡，导致壁层胸膜分泌增多，或脏层胸膜毛细血管静脉端吸收异常，即可产生胸腔积液[2]。我国每年有250万例肺炎发生，大约40%的细菌性肺炎可并发不同程度的胸腔积液，故临床上肺炎旁胸腔积液较常见[3]。临床约5%的肺炎旁胸腔积液可发展为严重的胸腔内细菌感染，治疗困难，需引流才能解决积液问题，预后较差，病死率高。这类肺炎旁胸腔积液在临床上称为复杂性肺炎旁胸腔积液[4]。本组病例确诊肺炎旁胸腔积液67例（97.1%），经治疗临床均明显好转，无死亡病例，考虑与样本量少有关。
本组患儿临床资料显示，小儿胸腔积液常见的病因为感染，其次是支原体和结核感染。不同年龄段患儿感染病因有明显不同。结核感染中小于3岁组17.4%（4/23），大于3岁组为15.2%（7/46），两组比较P=0.91无明显差异，与其他资料统计数据有差别，考虑与样本量少有关。结核感染临床特点多有低热、乏力、胸痛、盗汗、咳嗽、呼吸困难等，多于胸片、胸部CT或其他部位可找到结核病灶，PPD试验多为阳性，血沉增快，故依靠临床表现、胸腔积液呈草黄色渗出液和治疗反应可作出诊断。本组患儿临床中有部分患儿无明确结核感染接触史，无结核中毒临床表现，最终胸水、PPD等检查确诊为结核感染，应引起临床医生重视。
综上所述，小儿胸腔积液的病因以感染为主，其中细菌、结核、支原体为三大主因，结核性胸膜炎比例仍偏高，应引起临床医生高度重视。对怀疑有胸腔积液的患儿要常规查胸片、肺部CT等以尽早明确诊断，及时超声定位胸腔穿刺行胸腔积液检查，及时明确病因，及时合理并足疗程给予抗生素等综合治疗，以改善其预后。
参考文献：
[1]朱代峰，桂淑玉.中心静脉导管引流胸腔积液的临床观察[J].临床肺科杂志，2010，15（4）：18.
[2]曹香叶.71例小儿胸腔积液病因与临床特征分析[J].中华全科医学杂志，2010，9（8）：1135～1154.
[3]孙允霄，冉焕英.小儿肺炎旁胸腔积液40例分析[J].中国儿童保健杂志，2010，18（5）：435～436.
[4]武芳.儿科危重急症急救讲座·胸腔积液[J].急诊与急救，2013，20（9）：39～41.
小儿胸腔积液69例病因与临床分析
