中医护理查房记录 骨科 床号： 住院号： 责任护士： 主持人： 时间： 姓名： 性别： 中医诊断：1.腰腿痛 西医诊断： 1.腰4/5椎间盘突出2.椎管狭窄 参加人员 贴照片处
责任护士: 一、病情介绍 姓名： 性别： 年龄： 床号： 职业：农民 主要病情介绍：患者因腰及右下肢麻木疼痛3个月，加重1天入院，入院时神清，表情痛苦，强迫体位。患者于三个月前劳累后出现腰部、右侧臀部及右下肢麻木、疼痛不适，活动不利，症状反复发作，并逐渐加重，曾行输液、膏药外敷、推拿及针灸等治疗，症状无明显缓解，为进一步诊治，拟“腰椎间盘突出症”收住我科。 二、护理体检：体温：36.7℃、脉搏：66次/分、呼吸18次/分、血压：115/65mmH。腰椎生理曲度存在，约于腰5骶1及右侧椎旁压痛（+），叩痛(+),无明显双下肢后外侧、足背部后外侧及足底麻木皮感减退，仰卧挺腹试验（+），直腿抬高试验：右侧40°（+），右侧75°（-），末梢血运及足踝趾活动可。 中医诊断：腰腿痛/气滞血瘀 西医诊断：1.腰4/5椎间盘突出2.椎管狭窄 中医辩证：患者男性，长期劳作，腰部经络受损，气血运行不畅，不通则痛，故见疼痛，气血运行不畅，肢体失去濡养，故见胀麻。舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。 治疗原则:1.卧硬板床休息，指导功能锻炼。2中药治宜活血舒筋，行气止痛，口服地龙舒腰口服液。3.西医脱水、抗渗出等药物对症治疗。 三、护理诊断 1.疼痛：与椎间盘压迫神经有关 2.有腹胀便秘的危险：与长期卧床、肠道失养有关
3.皮肤完整性受损：与长期卧床有关 4.知识缺乏：与缺乏疾病预防相关知识有关 5.生活自理能力减弱：与腰痛有关 6.有发生肌肉萎缩的危险：与废用性萎缩有关 四、护理目标 1.疼痛缓解 2.无腹胀便秘 3.皮肤完整 4.使患者掌握预防及护理常识 5.提高生活自理能力。 6.无肌肉萎缩发生 五、护理措施 （一）一般护理 1.生活起居护理：急性期患者以卧床休息为主，下床活动时戴腰围保护和支撑，不宜久坐。指导患者正确咳嗽、打喷嚏的方法，注意保护腰部，以免加重疼痛。 2.饮食护理:宜食清淡易消化活血化瘀之品，如黑木耳、金针菇、桃仁等， 3.用药护理；①遵医嘱按时给药，密切注意观察患者有无不良反应。 ②中药汤剂宜早晚饭后温服。 4.功能锻炼指导：加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。卧位直腿抬高，交叉蹬腿及五点支撑、飞燕式的腰背肌功能锻炼。
5.疼痛护理：①评估疼痛的程度、性质、原因、伴随症状，做好疼痛评分。 ②疼痛出现烦躁时，使用安神静志法：患者闭目静心全身放松、平静呼吸，或听音乐，以达到周身气血流通舒畅。 6.皮肤护理；①保持皮肤及床单清洁，定期温水擦浴。 ②协助患者每2小时轴线翻身一次。 7.腹胀便秘护理：①多食粗纤维的食物，多食新鲜蔬菜如芹菜、白菜、丝瓜、青菜等，多饮水。 ②病情稳定后适当运动，睡前进行腹部按摩，一天两次，每次15-20分钟，促使肠蠕动而排便。 ③必要时予以麻仁丸、番泻叶、大黄粉等导泻。 8.情志护理：①耐心做好患者思想工作，安慰患者，解释疾病转归，诊疗，让患者感到安全，信赖，同时做好家属的工作，使患者情绪稳定。 ②疼痛时出现情绪烦躁，使用安神静志法：患者闭目静心全身放松、平静呼吸，以达到周身气血流通舒畅。 （二）中医特色护理疗法: 1.耳穴埋豆:改善微循环，减轻疼痛，取穴：神门、皮质下、肝、肾、交感等穴。 2.中药贴敷：通过局部刺激，调节脏腑功能，促进肠蠕动，消除腹胀便秘，取穴：中脘、气海等。 六、护理评价 1.患者疼痛基本缓解。 2.饮食宜忌能基本掌握。
3.患者皮肤完整。 4.患者对预防知识基本掌握。 5.患者生活有家属协助。 6.患者无肌肉萎缩。 七、出院指导 1.慎起居，避免疲劳，顺应四时变化增减衣物。 2.注意饮食调护，平衡膳食，忌肥甘厚味之品，定时定量进餐。 3.指导患者进行合理有效、循序渐进的功能锻炼。 4.调畅情志，避免急躁易怒。 5.定期门诊复查，根据医嘱要求，按时服药，切忌自行服药或停药。 八、讨论 XX（N2)：患者术后要观察伤口敷料渗出情况，保持伤口负压引流管通畅，定时倾倒引流液，更换引流装置。严格执行无菌操作。观察引流液的色、质、量的变化，并正确记录，。 XXX（N3）：患者由于长期卧床，易引起便秘，指导患者顺时针按摩腹部，每日两次，每次15分钟。院内制剂大承气汤深度灌肠，促进排便，疗效显著。 XXX（N2）：术后搬运患者时，保持脊柱一条直线，防止扭曲，翻身时，采取轴线翻身方法。 XX护士长（副主任护师N4）：责任护士对该病人 护理问题找的准确，护理措施得当，患者还存在自觉改善不良习惯遗传性差。 解决思路： 1. 加强对患者康复知识教育，告知患者不良习惯对腰椎间盘突出症的影响，
腰椎间盘突出中医护理查房
