《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》
要点
一、前言
T2DM是慢性进展性疾病，随着自然病程的进展，胰岛β细胞功能进行性减退，胰岛素补充或替代治疗成为控制T2DM患者高血糖的有效手段。基础胰岛素是常用的胰岛素治疗方案，具有低血糖风险低，使用简单方便等优点，国内外指南均推荐，口服降糖药治疗血糖控制不佳时即可起始基础胰岛素与口服药联合治疗。但临床研究显示，中国T2DM患者起始基础胰岛素治疗较晚（起始胰岛素时HbA1c已达9.6％），起始剂量偏低且在起始治疗后剂量调整不足，是导致起始胰岛素治疗后血糖控制不满意的重要原因。
二、基础胰岛素种类及其特点
在生理非进食状态下胰岛β细胞持续分泌的胰岛素被称为基础胰岛素，约占胰岛素全天分泌总量的50％。基础胰岛素通过抑制肝脏中肝糖原分解和糖异生作用而减少肝糖输出控制基础血糖。 经皮下注射的外源性基础胰岛素药物具有和内源性基础胰岛素相似的特性，能模拟正常人体的生理性基础胰岛素作用。
目前，国内临床使用的基础胰岛素主要包括中效胰岛素（NPH，中性鱼精蛋白锌胰岛素）、长效胰岛素（PZI，精蛋白锌胰岛素）和长效人胰岛素类似物（甘精胰岛素，地特胰岛素等）（表1）。 NPH是人胰岛素锌晶
体与鱼精蛋白结合而制成的基础胰岛素，作用时间13～16h，且具有明显峰值，变异性较大，低血糖发生的风险相对高。长效人胰岛素类似物甘精胰岛素在人胰岛素的基础上经氨基酸序列修饰，能更好地模拟生理性胰岛素分泌，减少低血糖风险，是我国使用最广泛的基础胰岛素。
三、基础胰岛素临床使用方案
1. 概述： 控制高血糖与微血管、大血管病变发生的风险下降相关。临床研究证实，糖尿病患者早期进行积极有效的降糖治疗，能够显著降低血管并发症的发生风险，而在病程较长的患者中，强化降糖并未带来心血管获益。所以糖尿病患者在早期即维持良好的血糖控制至关重要。随着病情进展，T2DM患者胰岛β细胞功能逐渐减退，胰岛素补充或替代治疗成为T2DM高血糖管理的重要手段。对于使用1～2种口服药血糖控制不佳的患者，即可以考虑联合基础胰岛素注射以进一步改善血糖控制。对于口服降糖药与基础胰岛素联合使用后血糖仍无法达标的患者，可以使用基础胰岛素联合1～3次餐时胰岛素治疗进一步控制血糖。
血糖控制的目标应根据个体化原则，综合考虑患者的年龄、病程、预期寿命、伴发疾病、降糖治疗方案及患者意愿等情况制定。对于大多数非妊娠成年T2DM患者，合理的血糖控制目标为HbA1c＜7％、FPG4.4～7.0mmol/L；对于病程较短、预期寿命较长、无严重并发症或低血糖风险低的患者可设定较为严格的血糖控制目标，HbA1c≤6.5％、FPG＜6.1mmol/L；而对于有严重低血糖史、预期寿命较短、合并严重并发症的
患者，血糖控制目标较为宽松，HbA1c＜8.0％，FPG＜8.0mmol/L或更高（表2）。
2. 口服降糖药联合基础胰岛素方案
（1）适用人群： 高血糖（FPG＞11.1mmol/L，或HbA1c＞9％） 伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者；1～2种口服降糖药（超重或肥胖患者1～3种口服降糖药）规范治疗3个月以上血糖控制仍未达标者；正在接受预混胰岛素治疗（低于50U/d）的患者血糖控制不佳，频繁发作低血糖者，或对每日2次预混胰岛素注射依从性差者。
对于血糖较高伴高血糖症状的新诊断糖尿病患者，口服降糖药很难在短期内使血糖得到满意的控制，可使用口服降糖药与基础胰岛素联合治疗，使血糖达标，并部分恢复胰岛β细胞功能。对于已使用口服降糖药治疗的患者，当1～2种较大剂量的口服降糖药规范治疗3个月以上血糖仍未达标时，也可联合使用基础胰岛素以进一步控制血糖。
对于临床中使用口服药联合预混胰岛素治疗的患者，若其血糖控制不满意且患者病程较短，有一定残存胰岛β细胞功能，也可尝试调整为基础胰岛素与口服降糖药联合治疗。
（2）与基础胰岛素联合使用的口服降糖药种类及注意事项： 不同口服降糖药的降糖作用机制不同，临床上与基础胰岛素联合使用时，需根
据药物特点，注意监测血糖及可能出现的不良反应（表3）。
（3） 临床使用建议
① 基础胰岛素起始方法： 血糖明显增高伴有明显高血糖症状的新诊断糖尿病患者或口服降
糖药治疗血糖控制不佳的患者起始基础胰岛素时，可根据体重计算起始剂量，通常为0.1～0.3U/（kg·d），肥胖患者或HbA1c＞8.0％时，可考虑0.2～0.3U/（kg·d）起始。从预混胰岛素治疗转换为基础胰岛素时，可依据血糖水平，按照原预混胰岛素总剂量的60％～80％起始基础胰岛素。如HbA1c≤8.0％时，甘精胰岛素起始剂量＝原预混胰岛素总量×0.6；HbA1c＞8％时，甘精胰岛素推荐起始剂量＝原预混胰岛素总量×0.8。口服药种类和剂量根据患者个体情况酌情选择和调整。
② 剂量调整方案： 剂量调整是胰岛素治疗中至关重要的一环，起始基础胰岛素治疗后，需根据FPG，在避免低血糖的情况下及时调整胰岛素剂量。多数患者长效胰岛素类似物剂量达到约 0.5U/（kg·d）前，可通过继续调整剂量控制血糖，而无需调整治疗方案。在血糖未达到设定的血糖目标值前，建议患者在医生指导下，根据FPG，每周调整2～6U基础胰岛素直至FPG达标。对于能进行血糖监测、感知低血糖、进行自我管理的患者，医生可指导其进行简便易行的自我胰岛素剂量调整，每3天调整2～3U直至FPG达标（表4）。
3. 基础胰岛素联合餐时胰岛素方案
（1）适用人群和使用方案： 口服降糖药联合基础胰岛素治疗后，FPG达标，HbA1c仍不达标者，或使用较大剂量基础胰岛素后［如0.6U/（kg·d）］，血糖仍不达标者；使用多次预混胰岛素治疗，血糖控制不佳者或反复发作低血糖者；需短时间内纠正高血糖的糖尿病患者。
患者采用口服降糖药联合基础胰岛素治疗，FPG已达标，但HbA1c仍未达标时，可逐步增加1～3次餐时胰岛素注射以更好的控制血糖。如果患者在接受较高剂量基础胰岛素治疗后，血糖仍未达标，建议逐步增加餐时胰岛素进行治疗。对于每日多次预混胰岛素方案治疗，仍无法满意控制血糖或频发低血糖的患者，可以考虑使用基础联合餐时胰岛素治疗。
对于血糖水平显著增高并伴有高血糖症状的新诊断T2DM患者；或在糖尿病治疗过程中，需短时间内纠正高血糖的患者，推荐进行基础-餐时模式的短期胰岛素强化治疗。
（2） 临床使用建议
① 基础/餐时胰岛素起始方法： 对于口服降糖药联合基础胰岛素治疗的患者，基础胰岛素可维持原剂量，主餐/早餐前给予餐时胰岛素4U；对于之前使用预混胰岛素的患者，可按照原先预混胰岛素剂量的40％～50％作为基础胰岛素，剩余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配；对于需短时间内纠正高血糖的患者，可根据0.3～0.5U/（kg·d）估算起始胰岛素总量，其中，50％为基础胰岛素，50％为餐时胰岛素，三餐平均分配。
《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》要点
