报告编号：
杂物电梯
维护保养年度自检报告
设备代码：设备登记编号：使用单位：设备地址：维保单位：维保联系人: 联系电话： 设备名称：型号：自检日期：
曳引式电梯 20 年 月 日
报告编号： 设备名称 设备类型 使用单位 联系人 设备使用地点 安全管理人员 制造单位 型号 设备 技术 参数 额定载重量 层站数 KG 层 站 门 曳引式电梯 杂物电梯 使用登记证编号 设备型式 联系电话 制造日期 产品编号 额定速度 控制方式 m/s 按钮 年 梯粤T ?曳引式 □强制式 □液压 检验万用表、绝缘表、卷尺、直尺、秒表、塞尺等 仪器 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006－2012） 检验《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》(TSG T7006-2012)第1号修改单 依据 《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 检验结论 自检人员 自检日期 备 注 ?合格 □不合格 201 年 月 日 （维保单位公章或检验专用章） 审核： 201 年 月 日 使用单位代 表签名
注 意 事 项
1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（TSG T7006-2012）、《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》(TSG T7006-2012)第1号修改单制定，仅适合于杂物电梯年度自行检查。 2.本报告应由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 3.检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
4.本报告一式三份，由检验机构、使用单位和安装改造重大维修单位分别保存。
5.本版自检报告自2014年3月1日起实施，前版同时作废。自检报告应由维保单位出具，至少包含本版规定全部项目，可另行增项。
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报告编号： 序号 检验项目及其内容 检验结果 符合 符合 符合 符合 符合 无此项 无此项 无此项 符合 符合 符合 符合 无此项 符合 符合 符合 符合 无此项 无此项 符合 符合 符合 符合 无此项 无此项 高度 mm；宽度 mm 高度 / mm；宽度 / mm ；重叠 / mm 检验结论 (1)使用登记资料 (2)安全技术档案 1 1.4 1 技术(3)管理规章制度 使用资料 资料 (4)日常维护保养合同 (5)特种设备作业人员证 2.1通道及检(1)通道 2 修门、检修活(2)门锁 板门 (3警示标志 3 2.3 断错相保护 4 2.4(2) 主开关与照明等电路的控制关系 2 (1)主机、制动器工作状况 2.6电力 5 机房 驱动主机 (3)轮槽、卷筒、链轮齿磨损 及相6 关设2.7(3) 溢流阀 备 2.8电力驱动★(1)电气安全装置 7 电梯的紧急操(4)手动松闸装置 作 8 2.9 液压杂物电梯的紧急操作 9 2.10(2) 限速器动作速度校验 10 2.11(2) 接地连接 3.3检修门和(2)门锁 11 检修活板门 (3)电气安全装置 12 3 3.5 极限开关 井道13 及相关设14 备 15 16 3.7底坑设施(1)底坑地面 与装置 (3)底坑停止装置和电源插座 3.8缓冲器或限位挡(1)缓冲器或限位挡块的设置 块 (2)缓冲器液位和电气安全装置 ★3.9(2)限速器绳或安全绳的电气安全装置 ★4.3 防止轿厢移动装置 合格 — 合格 合格 合格 — 合格 合格 合格 — 合格 合格 合格 合格 — 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 4.4 ★(1)轿厢地坎护脚板 17 4 轿护脚板和自动厢与搭接地坎 ★(2)自动搭接地坎 对重(1)电气安全装置 4.5 18 (平衡轿厢入口 (2)门的运行和导向 重) 19 4.6 对重（平衡重）的固定 20 21 22 23 24 5 悬挂装置 及 旋转部件防护 ★4.7(2)安全钳电气安全装置 符合 符合 符合 符合 符合 符合 符合 5.1 悬挂装置的磨损、断丝、变形等情况 5.2 端部固定 5.4 松绳（链）保护 ★5.5 旋转部件的防护 第4页共4页
杂物电梯自检报告
