《医学影像学》教学备课
第四章 循环系统
第一节 心脏与心包
一、 检查技术
循环系统是一个不断运动的系统，现代影像检查对心脏与大血管疾病的诊断具有举足轻重的地位，它不仅能显示心脏大血管的外部轮廓和内部结构，而且能观察心脏的运动和功能，还可对血流进行测量。目前心脏大血管影像检查除传统的X线、超声、核医学、血管造影外，新近出现了多层螺旋CT技术和MRI心脏快速成像技术，拓展了心脏大血管检查的领域，已成为心脏大血管检查的重要手段。
（一）X线检查：
X线检查包括胸部透视、心脏摄片、心脏血管造影检查。胸部透视尹影像清晰度差、无客观技术已基本淘汰。心脏血管造影仍旧是目前多种心血管疾病诊断的金标准。 （二）超声检查 参考超声章节 （三）CT检查
常规的CT设备由于扫描时间与成像时间长，心内结构也显示不清，难于应用CT检查心，大血管。自从超高速CT设备和螺旋扫描技术问世以来，才使CT检查心、大血管成为可能。
CT检查包括MSCT、EBCT。MSCT图像质量高、检查时间短、费用较低，诊断效果较好，层厚已达0.5mm，可以用于冠状动脉成像。并配合多种重建技术，使得影像具有3维效果。EBCT主要用于观察心脏形态和瓣膜运动，计算心功能，分析血流动力学改变，由于空间分辨力较低，临床应用受到限制。 （四）、MR检查
心、大血管MRI检查的优点是：①由于血流的流空效应，心大血管内腔呈黑的无信号区，与心血管壁的灰白信号形成良好的对比，能清楚地显示心内膜、瓣膜、心肌、心包和心包外脂肪；②MRI为无损伤性检查；③可从冠状面、矢状面、横断面以及斜面来显示心、大血
管的层面形态。
目前心血管MRI成像速度已达20ms/s帧图像，可用于心脏的实时动态显示。时间分辨力的提高，改善了图像质量。
完成心脏MRI检查，需要一定的技术：包括心电门控技术、成像方位选择、脉冲序列的选择、心脏灌注成像。
二、 正常影像表现 （一） X线检查
心分右房、右心室、左心房和左心室四个心腔。右心偏前，左心偏后，心房位于心室的后方，X线上，都投影在一个平面上。两心室之间有室间沟，心房和心室的交界有房室沟。这此标志，仅在透视下才能识别。心表面有脏层和壁层心包膜覆盖，两层之间为一潜在的腔隙，为心包腔，但均缺乏对比。心和大血管在透视或平片上的投影，彼此重叠，仅能显示各房室和大血管的轮廓，不能见到其内部结构和分界。因此，必须用不同的位置投照，才能使各个房室和大血管的边缘显示出来。心、大血管的后前位、右前斜位、左前斜位和左侧位的摄影。
后前位 正常心影一般是2/3位于胸骨中线左侧，1/3位于右侧，心尖指向左下，心底部朝向右后上方，形成斜的纵轴。后前位心、大血管有左右两个边缘。心右缘分为两段，其间有一明显的切迹。上段为升主动脉与上腔静脉的总合影，在幼年和青年主要为上腔静脉，其边缘平直，向上延伸至锁骨平面，升主动脉被上腔静脉遮盖。在老年，由于主动脉延长迂曲，升主动脉突出于上腔静脉边缘之外，呈弧形。心右缘下段为右心房所构成，弧度较大，膈位置较低时，心右缘最下部可能为右心室构成，密度亦较高。心缘与膈顶相交成一锐角称为心膈角，有时在心膈角内可见一向外下方倾斜的三角形影，为下腔静脉或肝静脉影，深吸气时明显。
心左缘分为三段：上段为主动脉球，由主动脉弓组成，呈弧形突出，在老年明显，儿童主动脉弓多与脊柱与脊柱重叠，主动脉球可以不明显；中段为肺动脉主干，但偶尔可为左肺动脉构成，称为心腰，又称肺动脉段，此段较低平或稍突出，儿童肺动脉可较突出，不是病理性扩张；下段由左心室构成，为一最大的弧，明显向左突出，左心室在下方形成心尖，如心尖伸入膈下则不易定位。左心室与肺动脉之间，有长约1.0cm的一小段，由左心耳构成，正常时，不能与左心室区分。左心室与肺动脉段的搏动方向相反，两者的交点称为相反搏动点，是衡量左右心室增大的一个重要标志，需透视才能确定，该点上下两侧心缘呈“翘翘板”
样运动。肥胖人，左心膈角常有脂肪垫充填，为密度较低的软组织影。
影响心、大血管形态的生理因素 正常心、大血管的形状和大小主要受体型、年龄、呼吸和体位的影向。正常心可分横位心、斜位心和垂位心三种类型。 （二）超声检查：详见超声影像诊断部分 （三）CT检查：
横轴位：是常用的标准体位，它可以清楚地显示心脏的结构、各房室间的解剖关系以及心脏房室的大小。短轴位主要用于观察左室壁心肌，长轴位主要用于观察瓣膜、左室流出道及心尖部结构。三维重建能立体、直观的显示心脏与大血管的解剖、毗邻关系。横断位心包呈1～2mm的弧线状软组织密度影，其内见低密度脂肪影。 （四）MRI检查：
横轴位、长轴位、短轴位上心脏房、室和大血管解剖所见与CT正常所见相同。 心肌：在自旋回波序列中，心肌呈中等信号强度，与横纹肌相似。右心室壁较薄，仅相当于左心室壁的1/3。心肌厚度测量应在心脏的舒张末期长轴位或短轴位测量。正常左心室心肌厚度在收缩期比舒张期至少增加30％。
心内膜：MRI显示心内膜比心肌信号略高，呈一线状。 瓣膜：瓣膜一般呈中等信号强度，比心肌信号略高。
心包：在自旋回波序列中呈低信号，周边有高信号脂肪衬托，在MRI上正常心包厚度不超过4mm。
冠状动脉：MRI受空间分辨力影像，目前在MR上冠状动脉显示尚不稳定。 三、 基本病变表现
（一）、心脏位置、形态和大小异常
1、位置异常：整体位置异常、房室相当位置异常、房室连接关系异常。对于房室相对位置、连接关系异常，普通X线片不能诊断，必须依靠超声、CT、MRI或心脏造影才能诊断。 2、整体和大小异常：心各房室增大时，心形状亦发生改变，在后前位上可见三种心型： 二尖瓣型、主动脉型、普遍增大型。普通X线检查不能提供心脏内部结构异常的直接征象，但对其导致的形态和大小改变可提供间接征象。临床上检查心脏内部结构异常最常用的方法是超声检查，MSCT和MRI次之。 （二）、心脏运动和血流异常
当心或大血管需要克服阻力和负担过重而仍有代偿功能时，则心搏动增强，幅度增大，频率不变；心力衰竭，则搏动减弱，幅度减小，频率加快；心搏动完全消失，一般为心包积
液的表现；主动脉瓣关闭不全时，心和主动脉搏动显著增强；在某些高动力性循环的疾病如甲状腺功能亢进和贫血时，则心和主动脉搏动也均有增强。
血流异常包括：血流速度异常，血流时相异常，血流性质异常，血流途径异常。 （三）、冠状动脉异常
冠状动脉异常的表现有冠状动脉狭窄、闭塞或扩张，先天性冠状动脉发育异常。目前冠状动脉造影仍是诊断冠状动脉病变最可靠的方法。造影可显示病变的发生部位、形态、分布及程度。随着CT技术的发展，MSCT可用于检测冠状动脉管腔狭窄。 （三）、心包病变
心包积液：正常情况下心包内有少量液体，如液体超过50ml，即为心包积液，X线对少量心包积液的诊断能力有限，超声、CT和MRI对于心包积液的检出很敏感。CT表现为心包腔增宽，腔内液体多呈水样密度。在MRI上心包积液的信号强度依所选用脉冲序列和积液性质而不同。
心包增厚：CT、MRI可直接显示增厚的心包，厚度在4mm以上。
心包钙化：X线检查可显示心包蛋壳样钙化。CT对于心包钙化的诊断具有较高的敏感性和特异性。
心包肿块：X线检查不易直接发现肿块，常表现为心包积液。CT见心包区结节样突起，呈软组织密度，可单发或多方，增强后显示强化。 （四）肺门及肺血管异常
X线检查是显示和诊断肺门及肺血管异常的主要方法
1．肺充血 肺充血是指肺动脉内血流量增多。后前位表现为肺动脉段膨隆，两侧肺门影增大，系肺动脉的扩张，边缘清楚，透视下，可见肺动脉段和两侧肺门血管搏动增强，即所谓“肺门舞蹈”（hilar dance）。肺野内的肺动脉分支向外周伸展，成比例地增粗，边缘清楚、锐利。
2．肺瘀血 肺瘀血是指肺静脉回流受阻，血液淤滞于肺内。长期肺静脉压升高，肺小动脉发生痉挛、收缩和狭窄，久之，肺动脉压亦升高，右心室负担加重，引起肥厚和扩张。后前位，主要表现为肺静脉普遍扩张，呈模糊条纹状影，一般以中、下肺野显著，有时可呈网状或圆点状，肺野透明度显著减低，两肺门影增大，肺门血管边缘模糊，结构不清，在出现反射性血管痉挛时，下肺静脉收缩变细，上肺静脉扩张增粗。透视时，肺门影无搏动。肺瘀血严重时，在肋膈角附近可见到与外侧胸壁垂直的间隔线（Kerley B线），长约2～3cm，宽约1mm，为肺静脉压升高引起渗出液存留在小叶间隔内所致。
3．肺血减少 肺血减少是指肺血流量的减少，由于右心排血受阻所引起。X线上肺门血管细，肺门影缩小，右下肺动脉变细，肺纹理普遍细小、稀疏。肺野透明、清晰。正常肺动脉分支和其伴行支气管横断面基本相等，但在肺血减少时，肺动脉分支管径可明显小于支气管管径。严重的肺血减少。可由支气管动脉建立侧支循环，在肺野内显示为很多细小、扭曲而紊乱的网状血管影。肺血减少主要见于肺动脉狭窄、三尖瓣狭窄和其他右心排血受阻的先天性心脏病。
4．肺水肿 是由于毛细血管内液体大量渗入肺间质和肺泡所致。主要原因为毛细血管压和血浆渗透压之间失去平衡；毛细血管通透性发生改变。例如，毛细血管压增高或毛细血管壁通透性增加，液体就可认从毛细血管渗入肺组织。毛细血管压增高常见于肺静脉回流受阻。低血氧、贫血、低蛋白血症、菌血症的毒素和药物过敏反应，均可成为损害毛细血管壁的因素。肺水肿可分为间质性和肺泡性两种。
（1）间质性肺水肿： X线表现肺门模糊、增大，肺纹理模糊，中下肺野有网状影，肺野透明度减低。肋膈角区常见KerleyB线。
（2）肺泡性肺水肿： X线表现为一侧或两侧肺野有片状模糊影，以内、中带为多见。典型表现肺野呈蝶翼状，见于尿毒症和心脏病伴有左心衰竭患者。
四、 疾病诊断
(一)、冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病变。它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，同称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。 【临床与病理】
冠状动脉粥样硬化的重要病理改变是：潮冠状动脉内膜下钙质沉积，继而有纤维组织增生，形成粥样硬化斑块，向管腔内突出，斑块增大融合或斑块发生溃疡，继发血栓形成，使得心腔进一步狭窄发至阻塞。管腔狭窄在50％以下时，休息及运动状态冠状动脉供血充足。狭窄程度在50%以下轻度供血障碍时，静息状态冠状动脉血流量测量稳定，无心肌缺血。心脏负增加时（如运动），狭窄冠脉供血区域心肌供血不足，心肌缺氧，临床大现为心绞痛。 【影像学表现】
大部分冠心病X线平片可完全正常，少数患者主要为心肌梗死者。可有下列表现：①心影呈主动脉型或普大型；②心影不同程度增大，以左室增大为重。人心衰竭时伴有左房和右室
医学影像学-循环系统讲解
