高危孕产妇评价表和登记表2017

附件1

济南市高危孕产妇评分表

高危因素及范围 5分（A级） 1.年龄＜18岁，≥35岁 2.身高≤145cm 3.体重＜45kg或≥80kg 4.不孕2年 基本情况 5.孕妇及一级亲属有遗传病史 6.孕妇或丈夫轻度智力低下、文盲或半文盲 7.心肌炎史★ 10分（B级） 1.年龄＞40岁，身高＜140cm 体重＜40kg 2.输卵管吻合术后及辅助生育怀孕者。 3.产道（软、骨）畸形，骨盆狭小，宫颈内口松弛 4.胸廓畸形，脊柱畸形★ 5.中度智力低下 6.精神病静止期 7.重度子痫前期史★ 8.肾脏疾病史★ 20分（C级） 1.血型为Rh阴性 2.严重遗传性疾病 3.胸廓畸形伴肺功能不全★ 4.重度智力低下 5.精神病发作期 6.心衰史★， 7.新生儿ABO或RH溶血症换血史 固定因素 异常妊娠分娩史 8.流产(自然、人工)≥2次； 9.(3次自然流产或早产≥2次) 9.早产史1次 10.先天畸形史，巨大儿分娩史 10.围产儿死亡史 11.低出生体重史 12.疤痕子宫（剖宫产史、子宫肌瘤剜除史等）； 11.附件手术史 13.阴道难产史； 14.产后出血史 12.原发性高血压，血压持续15.原发性高血压，血压持续≥≥140/90mmHg★ 160/110mmHg★ 16.心功能Ⅰ-Ⅱ级★ 17.心肌炎后遗症，心律失常（频发早搏、传导阻滞）★ 18.ALT≥100单位★ 19.急性肝炎或慢性肝炎★ 21.肾脏疾病伴肾功能轻度损害★ 22.肺结核活动型★ 23.哮喘★ 8.子宫破裂史 9.心功能Ⅲ-Ⅳ★ 10.心房颤动★ 11.先天性心脏病(紫绀型)★ 12.肺动脉高压★ 13.重症肝炎★ 14.急性脂肪肝★ 15.肾脏疾病伴肾功能重度损害★ 16.开放性肺结核，粟粒性肺结核★ 17.哮喘伴肺功能不全★ 18.极重度贫血、再障等血液病★ 19.血小板＜2×109/L★ 心血管病 妊娠合并症 13.正常＜ALT＜100单位 肝病 14.乙、丙肝病毒携带者 肾病 呼吸道 疾病 15.（急、慢性）尿路感染 16.肺结核稳定型 20.肝内胆汁淤积症（ICP）★ 17.中度贫血：Hb61~90g/L★ 24.重度贫血：Hb31~60g/L★ 血液病 18.（7×10≥血小板≥5×910/L）★ 925.(5×109/L≥血小板≥2×109/L)★

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内分泌病 肿瘤 19.甲亢、糖尿病(包括糖耐量受损)不需要用药★ 20.偶发癫痫 26.甲亢、糖尿病需要用药★ 27.子宫肌瘤或卵巢肿瘤★ 28.急性阑尾炎★ 29.癫痫需药物控制★ 30.自身免疫疾病静止期★ 31.性病(梅毒、淋病等) 32.严重感染、不明原因的发热等★ 33.先兆流产 34.(≥32周横位) 35.(＜34周) 36.(＜34周) 20.甲亢危象★ 21.糖尿病酮症酸中毒★ 22.恶性肿瘤★ 23.自身免疫疾病活动期★ 24.AIDS 其他 先兆流产 胎位不正 先兆早产 胎膜早破 延期/过期妊娠 21.(≥32周臀位)★ 22.(≥34周) 23.(34－37周) 24.(≥41周) 37.(≥42周，或胎盘功能低下) 38.轻度子痫前期 39.慢性高血压并发子痫前期 40.(≥28周边缘性及部分性前置胎盘不明原因阴道流血) 41.羊水过多，羊水过少 42.双胎 43.宫高≤第10百分位(结合B超) 44.胎动＜10次/12小时 45.ABO血型不合 46.胎心率基线＜120次/分或＞160次/分 47.胎儿窘迫 25.重度子痫前期 26.子痫，HELLP综合症★ 27.中央性前置胎盘、胎盘早剥 28.(3胎及以上) 29.胎动消失 30.RH血型不合★ 妊娠期高25.妊娠期高血压 血压疾病 26.妊娠水肿＋＋以上 妊产前出血 娠并羊水量异常 发双胎巨大儿 症 胎儿宫内 生长受限 27.胎动＜20次/12小时或＜胎动 50% 母子血型 不合 胎心 28.孕早期接触农药、放射线 环境与社会 等化学、物理因素、孕早期 病毒感染 因素 29.家庭中受歧视 1.有两种以上高危因素时总高危评分由各单项相加累计，但其高危级别则以单项中最高者记录。例1：身高145cm（A级）、Hb7克（A级）评分为5+5=10分，总评10分A级；例2：人流2次史（A级）、此次妊娠宫高小于第10百分位（B级），评分5＋10＝15分，总评分15分B级；例3：高龄初产（A级）、子宫肌瘤剜除史（B级），先天性心脏病紫绀型（C级），评分5＋10＋20＝35分，总评分为35分C级。 2.评分为A级（除特殊标记★外）的高危孕妇，由乡镇、街道医疗保健机构进行管理。 备3.评分为A级带★以及评分为B级（除特殊标记★外）的高危孕妇由县级医疗保健机构进行管理。 注 4.评分为B级带★以及评分为C级（除特殊标记★外）的高危孕妇由市县孕产妇抢救中心进行管理。 5.评分为C级带★以及其它合并有复杂、疑难高危因素的孕妇由济南市危急重症孕产妇定点救治医疗机构进行管理。 6.每级评定中，累计分值越高，危险程度越大。 7.传染病、性病、艾滋病按照有关规定进行管理。

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附件2

济南市 县（市）区 医院

高危孕产妇登记本

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填表说明

1.凡在本单位进行产前检查的孕妇均应筛查高危，凡筛查出的高危孕妇均应按孕期填写此表。 2.一个孕妇填写一行，早孕期筛查出高危延续至中、晚孕者请接着在同一行内填写。

3.孕产妇编号按年度-乡镇序号-行政村序号-流水号编制（□□-□□-□□-□□□□），乡镇序号由市县编制，行政村序号由乡镇编制。

4.高危因素代号、高危评分按《济南市高危孕产妇评分表》进行填写，代号为级别+序号，如妊娠期高血压代号为“A25”。

5.该高危孕产妇如转诊，请注明上转医院名称及转诊日期。

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孕早期初筛结果 孕产妇 保健手册编号 姓名 年详细地址乡、街龄 （路）管区、村 丈夫 姓名 联系电话 日期 孕周 高危 因素 代号 高危评分 医疗处理 管理措施 增加宣转其好产教诊它转检 管理结局 加重解除接诊医院

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