医学课件---第三十四章 肺部疾病

第三十四章 肺部疾病

肺 癌

病因和流行病学

大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素，长期接触石棉、放射线等致癌物质亦有一定关系。 病理

中央型肺癌：源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，靠近肺门 周围型肺癌：源于肺段支气管以下的肺癌 类型 病理 特点 鳞癌 多属中央型 角化珠为其特征 空洞 感 腺癌 多周围型，女性多,最多 小细胞癌 大细胞癌 多属中央型，多发大支气管 多发大支气管 癌C体积大，可见大片坏死 SCLC晚 放化疗较敏感 胞质丰富，常含黏液 癌细胞小，含内分泌颗粒 易形成癌性早期可侵犯血管淋远处转移早，具有神经内分泌恶性度高，但转移较巴管 敏感 功能 放化疗敏感 治疗特放化疗较敏对化疗和放疗最不点

经典例题

周围性肺癌是指癌肿位于

A.主支气管开口以远，位置在肺的周围 B.细支气管，位置在肺的周围 C.叶支气管开口以远，位置在肺的周围 D.肺门以外的肿瘤，位置在肺的周围 E.肺段支气管开口以远，位置在肺的周围 『正确答案』E

肺癌的分期 肺癌的分期

原发肿瘤（T） 不能确定原发瘤，在支气管分泌物或冲局部淋巴结转移（N） 远处转移（M） Mx 不能确定 M0 无远处转移 M1 有远处转移 Tx 洗液中找到瘤细胞，胸片或支气管镜下Nx 不能确定有无区域淋巴结转移 未见肿瘤 T0 无任何原发瘤的依据 N0 无区域淋巴结转移 肿瘤最大直径≤3cm，被肺或脏胸膜所包N1 转移到同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧T1 绕；叶支气管未受侵（即未侵及主支气肺门淋巴结和（或）原发瘤直接累及肺内淋管）* ≤3cm 巴结 同肺内

原发肿瘤（T） ＞3cm

远处转局部淋巴结转移（N） 移（M） 肿瘤的大小或扩散范围有以下任何一项特征：瘤体最大直径N2 转移到同侧纵隔和T2 ＞3cm，累及主支气管，但距隆突≥2cm；脏胸膜受侵；肿瘤（或）隆突下淋巴结 引起肺不张或阻塞性肺炎并扩张到肺门，但并未累及全肺 同纵隔 无论肿瘤大小、只要直接侵犯以下任一部位：胸壁（肋骨、包括上沟瘤）、横膈、壁胸膜（纵隔胸膜）、壁层心包等；T3 侵及主支气管距隆突＜2cm，但未及隆突；由肿瘤引起全肺的肺不张或阻塞性肺炎 壁、膜、横、全不张 N3 转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结 对侧

原发肿瘤（T）

局部淋巴结远处转转移（N） 移（M） 无论肿瘤大小、只要侵犯以下任一部位：纵隔或心脏、大血管、气管、T4 食管、椎体、气管隆嵴；或肿瘤伴有恶性胸水、心包积液**，或原发肿 瘤同一肺叶内出现单个或多个卫星结节 Tis 原位癌 纵、心、大、液 期。

*少见的任何大小的浅表肿瘤，其侵犯程度局限在支气管壁，但可能累及主支气管近端，也被定义为T1

* *多数与肺癌有关的胸腔积液是由于肿瘤所致。 * * *同侧非原发瘤肺叶的转移瘤也被定义为M1。 经典例题

女性的肺癌以血行转移为主，且转移较早的是 A.腺癌 B.鳞状细胞癌 C.印戒细胞癌 D.黏液腺癌 E.小细胞未分化癌 『正确答案』A

男，70岁，痰中带血1月余。吸烟10年，40支/天。胸部X线片：右肺门肿块影伴右上肺不张，支气管镜见右上肺开口内新生物。初步诊断首先考虑的肺癌类型是 A.周围型 B.弥漫型 C.结节型 D.中央型 E.混合型 『正确答案』D 临床表现

早期肺癌 多为刺激性干咳，血痰，当肿瘤阻塞较大支气管，则有胸闷，胸痛，发热，气促等 膈肌麻痹 侵犯膈神经 声嘶 晚期征 压迫或侵犯喉返神经，引声带麻痹（甲状腺） 肢静脉压升高 侵犯了胸膜 球内陷、同侧额部与胸壁无或少汗 上腔V综合侵犯了上腔静脉，面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肺癌 胸水 征

经典例题

女，65岁，咳嗽、痰中带血、胸痛两个月，无明显发热。胸片发现右下肺周边有一直径6cm的结节状阴影，首先应考虑为 A.肺脓肿 B.结核瘤 C.周围型肺癌 D.团块状矽结节 E.转移性肺癌 『正确答案』C

上腔静脉综合征最常见于 A.纵隔肿瘤

Horner综合肺上沟瘤（Pancoast瘤）→颈部交感N受压→病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼上肢疼痛 侵犯破坏第1、2肋骨和臂丛神经

B.胸廓入口肺癌 C.胸骨后甲状腺肿 D.肺尖部结核 E.慢性缩窄性心包炎 『正确答案』B 辅助检查

X线 中央型 周围型 中央型 周围型 细胞学 痰、胸水穿刺 纤支镜 中央型 经皮穿 周围型 肺门肿块或纵隔影增宽，或伴有肺不张 密度增高的类圆形阴影，周围有毛刺 直接影像为肺门区肿块，边缘分叶 间接影像为支气管阻塞性肺炎和肺不张 肺外周的肿块影可有分叶或毛刺 癌细胞即可明确 确诊 确诊 CT

附表：肺癌的临床分期

分期 对应的TNM分期 0 原位癌 ⅠA T1N0M0 ⅠB T2N0M0 ⅡA T1N1M0 ⅡB T2N1M0，T3N0M0 ⅢA T3N1M0，T1N2M0

经典例题

患者右下肺癌侵及胸壁，胸部CT提示肺门，纵隔未见肿大淋巴结，未发现远处转移，该患者TNM分期属于 A.ⅠB期 B.ⅡA期 C.ⅡB期 D.ⅢA期 E.ⅢB期 『正确答案』C

男性，62岁。慢性咳嗽10年，近半月来出现阵发性干咳，持续痰中带血。X线胸片显示左肺下叶不张。为明确诊断最有意义的检查方法为

分期 对应的TNM分期 T2N2M0，T3N2M0 ⅢB T4N0M0，T4N1M0 T4N2M0，T1N3M0 T2N3M0，T3N3M0，T4N3M0 Ⅳ 任何T和任何N，M1

A.纤维支气管镜检查 B.痰细菌培养 C.结核菌素试验 D.肺功能测定 E.血清癌胚抗原测定 『正确答案』A

男，50岁，干咳2周，既往吸烟史20余年，20支/天，胸部X线检查示右上肺近胸膜处可见直径1.5cm的类圆形结节，为协助诊断，应首先采取的检查是 A.支气管镜 B.血清肿瘤标记物 C.胸部CT D.痰细胞学检查 E.胸部MRI 『正确答案』C 鉴别诊断

1.结核球（肺门淋巴结结核） 2.支气管肺炎

3.肺部良性肿瘤（无毛刺） 4.肺脓肿 5.纵隔淋巴瘤 6.结节病 治疗

NSCLC SCLC 一般不手术 首选 手术 局部病变ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB首选 化疗 联合化疗延长生存 放疗 小细胞肺癌＞鳞癌＞腺癌 其他 局部治疗，生物治疗，中医治疗（陪练选项） ⅢA肺癌应先行2个疗程的术前新辅助化疗，重新评估后再考虑手术切除

手术主要禁忌证

A.包括远处转移，如脑、骨骼、肝脏等器官转移（即M1病例）； B.心、肺、肝、肾功能不全，一般状况差的患者； C.纵隔淋巴结转移广泛无法彻底清除者（N3）； D.肿瘤侵犯周围重要器官无法根治切除等。 经典例题

男，78岁，因进行性气短2周就诊，无咳嗽、发热、胸痛，胸部X线片示左侧大量胸腔积液，血WBC 8.9×10/L，N 0.72，Hb 110g/L，ESR 36mm/h。 1.为明确诊断首先应进行的检查是 A.支气管镜 B.胸腔穿刺 C.胸腔镜 D.纵隔镜 E.胸部CT 『正确答案』B

2.【假设信息】该患者胸部CT示左侧支气管通畅，左下肺直径2cm分叶状结节影，纵隔可见直径1～2cm的肿大淋巴结，该患者胸腔积液治疗最有效的措施为 A.胸膜固定术 B.手术治疗 C.反复穿刺抽液 D.全身化疗 E.免疫治疗 『正确答案』D

A.腺鳞癌 B.大细胞肺癌 C.小细胞肺癌 D.鳞癌 E.腺癌

1.早期出现纵隔淋巴结广泛转移的肺癌类型是 2.最常出现癌性空洞的肺癌类型是 『正确答案』C、D

肺癌发现对侧肺转移属于 A.直接扩散 B.淋巴转移 C.血行转移 D.种植转移 E.远处转移 『正确答案』E

下列哪项不是肺癌常见的血行转移部位 A.心 B.肝 C.骨骼

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D.脑 E.肾上腺 『正确答案』A

Pancost瘤最常见的症状是 A.咳嗽 B.痰中带血 C.疼痛

D.Horner综合症 E.无症状 『正确答案』C

支气管扩张 概念

支扩是一种慢性肺、支气管化脓性疾病。分柱状、囊状和混合型3种类型，支扩病理改变却不可修复。

经典例题

慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血最多见于 A.慢性支气管炎 B.支气管肺癌 C.支气管扩张 D.肺结核 E.肺炎 『正确答案』C

女，22岁。2年来反复痰中带血，间有大口咯血。体格检査无异常体征。X线胸片示左下肺纹理增粗、紊乱。最可能的诊断是 A.风心病二尖瓣狭窄 B.慢性支气管炎 C.支气管扩张 D.支气管肺癌 E.肺结核 『正确答案』C 临床表现

反复发作的肺部感染和发热、咳嗽、脓痰和咯血。患者每日排痰量较多，痰呈黄绿色黏液脓痰，甚至恶臭，有的痰中带血，有时并发大量咯血。

诊断

支气管造影术：显示病变的程度、部位和范围。 高分辨CT：基本取代支气管造影术。 治疗原则

1.原则：切除病肺组织是治疗中度以上支气管扩张的有效方法。 2.只要不是双侧广泛支气管扩张 病变情况 单侧一个肺叶 单侧支扩，超过一个肺叶 一侧肺各肺叶都有支气管扩张，对侧正常 双侧两肺叶均有病变 大咯血内科无效

3.手术禁忌证

（1）患者一般情况差，合并心、肝、肾功能不全，不能耐受手术者。 （2）双侧广泛支气管扩张，心、肺功能均有明显损害者。 （3）合并肺气肿、哮喘或有肺源性心脏病的老年患者。 （4）支气管扩张合并急性感染，未能得到有效控制者。 经典例题

女，35岁，间断咳嗽、咳痰伴咯血20年，行HRCT 检查示右中叶支气管囊状扩张，其余肺叶未见异常。今日再次咯血，量约200ml，给予静脉点滴垂体后叶素治疗，效果欠佳。该患者宜选择的最佳治疗措施为 A.静脉滴注鱼精蛋白 B.换用酚妥拉明静脉滴注 C.支气管动脉栓塞 D.支气管镜下止血 E.手术切除病变肺叶 『正确答案』E

下列有关支气管扩张的描述那个是错误的

A.临床上支气管扩张分为囊状支气管扩张、柱状支气管扩张和混合型三种 B.支气管造影检查对支气管扩张有诊断意义 C.高分辨率CT对支气管扩张诊断有重要参考意义 D.中度以上的支气管扩张的病理改变是可逆性的 E.手术切除是治疗支气管扩张咯血的有效方法 『正确答案』D

不属于支气管扩张外科手术治疗禁忌证的是 A.一般情况差，肝肾功能不全 B.双肺广泛支气管扩张，心肺功能不全 C.支气管扩张病变超过一个肺叶 D.合并严重肺气肿、哮喘

E.合并急性肺部感染，尚未有效控制 『正确答案』C

术式 肺叶切除术 可考虑作双叶或肺叶加肺段切除术 行单侧全肺切除手术 双侧肺叶同期切除或分期肺叶切除术 紧急支气管镜，明确出血后，急诊肺叶切除

患者，男，32岁，反复咳脓痰10余年，胸部CT提示左下肺背段、后基底段及左上舌段柱状支气管扩张，经抗生素治疗及体位排痰，现体温、血象正常，痰量30ml/d。下一步治疗应选择 A.继续抗生素治疗 B.雾化吸入 C.持续体位排痰 D.应用祛痰剂 E.手术治疗 『正确答案』E