学生健康状况报告书

学生健康状况报告书

学生班级： 学生姓名： 性别： 日期 体温 日期 体温 8月9日 8月10日 8月11日 8月12日 8月13日 8月14日 8月15日 8月16日 8月17日 8月18日 8月19日 8月20日 8月21日 8月22日

是否有以下情况，如实选择：

1.是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、无症状感染者：是? 否? 2.14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、无症状感染者有接触史： 是? 否?

3.是否到过国内中高风险地区或境外：是? 否?，如是，是否解除隔离，核酸检测为阴性：是? 否?

4.14天内是否有发热、持续干咳症状：是? 否?

以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。

学生本人/父母签字：

填报日期：2024年 月 日

备注：1. 本表打印后，需用钢笔或黑色签字笔手工填写，不得提交打印稿。

2. 根据疫情防控要求，学生开学前14天内不得离开河南省，原则上不离开郑州。学生报到需上交《学生健康状况报告书》；14天内到过省外的学生，返郑后需做核酸检测和抗体检测，并上交检测结果和《学生健康状况报告书》；到过省外重点地区的学生，返郑后需隔离14天，做核酸检测和抗体检测，并上交检测结果和《学生健康状况报告书》。