十堰市科技企业孵化器（众创空间）备案
申 报 书
孵 化 器 名 称： 申报单位（盖章）： 填 报 人： 联 系 电 话： 填 报 时 间：
十堰市科学技术局制
一、《科技企业孵化器（众创空间）基本信息表》；
二、科技企业孵化器（众创空间）建设发展情况，包括：管理运营核心团队情况、运行机制及服务模式、提供服务的内容及服务开展情况、孵化及资金或种子基金的设立运用管理情况（提供1-2个实际案例）；
三、科技企业孵化器（众创空间）在孵企业、毕业企业详细信息情况（包括企业入驻或毕业时间、注册时间、注册资本等）；
四、相关证明材料：
1、科技企业孵化器（众创空间）的法人代码证书或营业执照复印件；
2、科技企业孵化器（众创空间）场地的产权证明（或租赁合同）复印件；
3、科技企业孵化器（众创空间）管理人员的学历证书、接受孵化器从业资格培训证书的复印件；
4、科技企业孵化器（众创空间）服务平台建设相关证明材料，如服务台账、活动新闻、合作协议等；
5、拥有种子基金的相关证明材料复印件（如存款证明、设立孵化基金的文件、投资证明文件等）；
6、在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件；
7、在孵企业、毕业企业营业执照复印件；
8、科技企业孵化器（众创空间）运营机构及职能设置相关文件复印件，企业入孵、毕业管理相关文件的复印件；
9、当地政府对科技企业孵化器（众创空间）及在孵企业的优惠政策文件的复印件。
科技企业孵化器（众创空间）基本信息表
孵化器名称 孵化器类型 注册地址 单位性质 负责人 联系人 孵化器管理人员 数量 可自主支配孵化器场地面积 （万平方米） 孵化器在孵企业 总数 累计已毕业企业 总数 孵化器自有种子基金或孵化资金规模（万元） 孵化链建设情况 综合□ 专业□ 注册时间 事业单位□ 国有企业□ 民营企业□ 其他:_____________________ 职 务 联系电话 管理人员中具有孵化器从业资格人员的数量 在孵企业使用 场地面积（万平方米） 其中：已申请专利的在孵企业数量 毕业企业上市数量 签约投融资 机构数量 学 历 电子邮箱 管理人员中具有孵化器从业资格人员的比例 孵化器公共服务面积（包括会议室、餐厅、图书馆、食堂等） 2017年度在孵企 业总收入（万） 孵化企业中的高新技术企业数量 签约创业导师数量 创业苗圃面积： （平方米） 加 速 器面积： （平方米） 法人代表签字： 申报单位盖章： 县（市）区科技局意见： （盖章） 年 月 日
十堰科技企业孵化器众创空间备案
