【调研问卷模板】家庭教育环境对中学生心理健康发展影响
的调查问卷
同学们：您们好！我们正在进行一项关于家庭教育环境对中学生心理健康发展影响的调查，想请您帮忙完成这份问卷。此项调查不会影响到您们的生活，调查结果对外绝对保密。所有数据只用于统计分析，请您放心填写，题目选项无对错之分。谢谢您的合作！在您认为符合自己实际的选项前打对号（√）。请按自己的实际情况填写。
1. 您的户口类型。 城镇 农村
2. 您是否留守儿童。 是 否
3. 父母关心你的学习吗？ 非常关心，考不好就会骂我 还好，考试失利会安慰我 不，一般不会过问
4. 您的学习状态如何？考试发挥如何？ 学习认真，成绩也不错 学习认真，成绩不好 学习较认真，考试发挥正常 学习较认真，考试发挥不正常 学习不认真
5. 父母平常有什么爱好呢？
玩手机 看报，阅读 打牌或麻将 听音乐练字 其他
6. 父母与您多久聊一次天？ 每天一次 两三天一次 一周一次 几乎不交流
7. 父母与您的聊天内容是？ 学习和学校 开心和快乐的事 国际国内新闻 发展前途问题
8. 您一直处在什么样的家庭环境中，感觉怎么样？ 父母一直处于争吵之中，感觉压抑，不想在家 父母关系很和谐，感觉很开心，在家很舒服
偶尔争吵，但会考虑孩子的感受，最终还是和谐相处，感觉还好，对自己的身心健康没多大影响 9. 您感觉您和父母的关系 平等 和谐 融洽 一般 很僵硬
10. 父母的教育方式为？
专制型 民主型 放纵型 忽视型
11. 您现在的压力 过大 过小 还可以
12. 您的压力来自于 老师的压力 父母的压力 自己的压力
13. 如果别人不督促您，您是否主动学习 主动 被动
介于主动被动中间
14. 一次考试失利，对您会有怎样的影响 情绪波动很大 和以前一样 很努力 无所谓
15. 您认为怎样学习效果会好点 共同学习 孤军奋战 没想过
16. 您喜欢的课外活动 读书看报 体育活动 上网打游戏 和朋友聊天游玩
17. 您和父母的交流沟通情况 有心事就和父母说 除非父母问才说 不和父母说任何事 什么事都和父母说
18. 对着镜子时，您会注意到 优点 缺点 没想过
19. 大家注视您时，你会 自豪 不好意思 无所谓
20. 上课时，您能否集中注意力学习。 能 有时能 不能
21. 您是否讨厌考试 不 偶尔
经常 总是
22. 遇到挫折时，您是否依赖朋友 不是，独自面对 会听朋友意见 偶尔会 完全是
23. 有对比自己强的同学不服气 有 偶尔 经常 总是
24. 对于有些学生自杀行为，您会认为 是一种解脱 活着比什么都重要 不孝，父母白养这么多年 这种人早死好，以免危害社会
【调研问卷模板】家庭教育环境对中学生心理健康发展影响的调查问卷
