输血不良反应及其处理预案
一、目的
明确输血不良反应发生时的临床诊治、调查流程和管理措施，控制和减少输血不良反应对患者造成的危害。
二、范围
包括受血者输入各种血液制品过程中或输注后发生用原来疾病无法解释的新症状和体征，以及评估和处理措施。
三、职责 （一）临床科室
1.负责密切观察输血过程，及时发现输血不良反应。 2.负责受血者发生输血不良反应时诊断、救治、调查和报告。 （二）血库
1.负责协助临床科室输血不良反应调查。 2.负责严重输血反应的血液免疫学检查。 3.负责管理输血不良反应回报表。 （三）检验科
1.负责免疫溶血性输血反应辅助检查。 2.负责细菌污染性输血反应的细菌学检查。 （四）医务科
1.负责协助各临床科室对发生严重输血不良反应的受血者进行联合诊治。 2.负责协助调查和处理严重输血不良反应事件。 （五）输血管理委员会
负责组织专家讨论、分析严重输血不良反应事件，提出改进措施。 四、工作流程
（一）输血不良反应识别标准：
1.非溶血性发热反应：多发生在输血后1-2小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39-40℃，伴头痛、烦躁、皮肤潮红等，多数血压无变化。
症状持续少则十几分钟，多则1-2小时后缓解。
2. 溶血反应：急性溶血反应主要表现为寒战、发热、头痛、腰背痛、恶心、呼吸困难、血红蛋白尿、尿少，严重者出现DIC和急性肾功能衰竭，全麻下手术区出现严重出血及低血压。迟发性溶血反应：输血1天以后出现低热、黄疸、血红蛋白尿。
3.变态反应和过敏反应：变态反应主要表现为荨麻疹、皮疹和瘙痒。过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。
4.输血后紫癜：输血一周后出现瘀斑、瘀点、黏膜出血、血小板减少，严重者出现内脏和颅内出血。
5. 输血相关急性肺损伤：是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现液体。
6.肺微血管栓塞：临床表现突然烦躁、极度呼吸困难、严重缺氧。 7.循环超负荷：心脏代偿功能减退的患者，输血过快或过量可使循环超负荷而造成心力衰竭或急性肺水肿。表现为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象，严重者可致死。
8. 输血相关移植物抗宿主病：常发生于输血后2-30天，发热、红斑，严重者出现红皮病、水疱和皮肤剥脱，多伴有全血细胞减少。
9. 细菌性输血反应：如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些类似发热反应的症状。但因多数是毒性大的致病菌，即使输入10-20ml，也可立刻发生休克。库存低温条件下生长的革兰氏染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。
10.电解质及酸碱平衡失调：库血保存时间越长，血浆酸性和钾离子浓度越高。大量输血常有一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。对血清钾高的患者，容易发生高钾血症，大量输血应提高警惕。此外，输注大量枸橼酸后，可降低血清钙水平，影响凝血功能；枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低。
11.传染性疾病：输异体血主要是传播肝炎和HIV，核酸技术的应用减少了血液传播疾病的发生率，但迄今为止，疟疾、SARS（非典）、Chagas（锥虫病、查格斯病）和变异型Creutzfeldt-Jakob（亚急性海绵状脑病、痉挛性假性硬化病）仍无法检测。
（二）发现输血不良反应的应急措施
1.临床用血科室在输血时要严密观察受血者有无不良反应，如出现异常情况，立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，并通知主管医师和血库工作人员，及时检查、治疗和抢救，查找原因，做好记录。
2.在查找原因的同时，临床医生依据临床表现迅速做出初步诊断。根据患者输血不良反应症状及发生原因采取积极的治疗和抢救措施。排除风疹和循环超负荷以外的速发型输血反应后，待患者症状平稳后，减速继续输入。
3.发生严重输血不良反应，及时报告医务科，由医务科协调各临床科室对受血者进行联合诊治。
（三） 可能为速发型输血反应的处置流程
1.立即停止输血（不包括风疹和循环超负荷），用静脉注射生理盐水维持静脉通路。
2.立即报告上级医师和血库。
3.在调查原因的同时，临床医师按以下规范积极治疗和抢救患者。 （1）非溶血性发热反应
①与溶血性输血反应、细菌污染性输血反应鉴别 ②必要时给退热剂
③对有严重非溶血性发热反应患者可改输注少白细胞血制品 （2）急性溶血性反应
①停止输血，维持静脉通路，静脉注射生理盐水 ②严密观察生命体征
③立即补液以维持循环、纠正低血压、防止急性肾功能衰竭，静脉输入晶体溶液维持血压并根据血压、心功能状况及尿量调整补液量及速度。
④纠正血容量后，25%甘露醇250ml利尿，如用500ml后无尿，表示肾功能损害严重，不应再用。
⑤保护肾功能及其重要，使用血管活性物质如小剂量多巴胺（0.5～5g/kg/min）将尿量维持在100ml/小时，维持18～24小时。
⑥尿少或无尿患者可以给予静脉速尿。
⑦发生肾功能衰竭，则应限制入量，维持电解质平衡，必要时进行透析。 （3）细菌污染性输血反应
①立即停止输血，维持静脉通路，静脉注射生理盐水。 ②尽早联合使用大剂量、强效、广谱抗生素 ③加强支持疗法
④如有休克，积极抗休克治疗
⑤积极预防和处理各种并发症（DIC与急性肾功能衰竭） （4）输血相关性急性肺损伤（TRALI） ①停止输血，保留静脉通路 ②通知上级医生 ③排除其他输血反应 ④呼吸支持+ICU （5）过敏反应
①减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； ②通知上级医生；
③如为一般过敏反应，抗组胺剂如非那刚25mg im，如30分钟后症状及体征未恶化可重新开始输血，如抗组胺剂不能改善症状或出现严重的持续风疹伴支气管痉挛则应停止输血，同时肾上腺素0.5～1mg im，舒喘宁喷雾，氢化可的松等救治。
（6）循环超负荷
①暂时停止输血，保留静脉通道 ②通知上级医生
③吸氧，利尿，其他心脏支持
④待患者平稳后的体征，决定减速或停止输血。 （四）输血不良反应的调查流程
1.一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），临
床医师按以下流程调查输血不良反应原因：
（1）核对发血记录单与受血者病历中的患者信息，核对发血记录单与血袋标签上的血袋信息，查看交叉配血试验记录，确定输血患者或输错血液。
（2）观察血袋剩余血液的物理性状：如有无浑浊、膜状物、絮状物、气泡、溶血、红细胞变暗紫色、血凝块等，有上述情况之一均提示有细菌污染的可能。
（3）实验室检查：首先强制性检查“血型血清学实验”、肝功能、肾功能、血常规。然后如果疑为以下类型输血不良反应，加做相关检查。
①疑为溶血性输血不良反应，采集受血者血液及血袋剩余血液送血库做血液免疫学检查，查找免疫性溶血证据。采集受血者肝素抗凝血标本、尿标本送检验科做溶血性输血反应辅助检查：测定血常规、尿常规、尿血红蛋白，必要时检测溶血反应发生后5～7小时的血清胆红素含量。
②疑为细菌污染性输血反应，抽取患者血液和血袋中血液送检验科做细菌学检验：血袋剩余血液直接涂片或离心后涂片镜检，找污染细菌（阴性不能排除细菌污染）；血袋剩余血液和患者血液，在22℃、37℃条件下作需氧菌和厌氧菌培养；对受血者进行血常规检查，如中性粒细胞与输血前相比明显增多，以对诊断有帮助。
2.血库接临床科室报告，指派专人按以下流程调查和协助处理输血不良反应：
（1）核对《临床输血申请单》、血袋标签和《发血记录单》，确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。
（2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 （3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。
（4）实验室血型血清学实验： ①受血者输血前、后血标本血型复查； ②血袋标本、血袋残余血血型复查；
③受血者输血前、后红细胞直接抗人球蛋白试验；
④微柱凝胶法复查受血者输血前、后红细胞不规则抗体筛查试验； ⑤微柱凝胶法复查血袋标本、血袋残余血红细胞不规则抗体筛查试验；
输血不良反应及其处理预案
