三级综合医院评审标准实施细则（ 2013 年版）释义总结
三级医院设置标准 :依据《医疗机构基本标准 （试行 ）》原卫生部 2004 颁布。
卫生技术人员 :《 卫生技术人员职务试行条例》 中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中 现任职务为卫生 技术工作的专业人员 ，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药 师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护 理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。
卫生技术职务 分为医、药、护、技四类 :
1. 医疗、预防、保健人员 :主任医师、副主任医师、主治 （主管 ）医师、医师、医士 2. 中药、西药人员 :主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3. 护理人员 :主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4. 其他卫生技术人员 :主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士
开放床位 :指医院目前实际开放的床位。
病房护士 :指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。 在岗护士 :全院在护理岗位的护理人员。
工程技术人员 :在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础 设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。
卫生区域规划 :区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、 卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配 置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平 衡，形成区域卫生的整体发展。
急诊科独立设置 :依据 :《急诊科建设与管理指南 （试行 ）》卫医政发 [2009]50 号。
重症医学科 :依据:《重症医学科建设与管理指南 （试行 ）》卫力医政发 [2009]23 号 重症医学床位 :是按照《重症医学科建设与管理指南
（试行 ）》中的规定，独立设置，床位向全院开放，
以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。
医院总床位 :是指开放床位。
重症收治标准 :根据《重症医学科建设与管理指南 （试行 ）》第十六条重症医学科一收治标准，第十七条 转出重症医学科标准。 根据 《三级综合医院评审标准与评审细则》 中重症医学科管理与持续改进 :重症监护 患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。
正高职称 :指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主 任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下 达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。
公立医院改革 :依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 医药卫生体制改革近期重点实施方案
（中发[2009 ]6 号），《国务院
2 009-2011年的通知》 （国发[2009]12 号），《卫生部等五部委关于公立
医院改革试点的指导意见》 （医卫管发 [2010]20 号 ）。
1/ 120
住院医师规范化培训 :参照《临床住院医师规范化培训试行办法》卫教发 师规范化培训实施办法》鲁卫科教国合发 [2013]6 号。【释义参考】
（1993 ） 1 号、《山东省住院医
单病种质量指标 :指原卫生部办公厅关于印发的第一批、第二批、第三批单病种质量控制指标。 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数 《全省医疗卫生系统“三好一满意”活动
:依据山东省卫生厅关于颁发
2013 年工作方案》 （鲁卫医字 [2013] 92 号 ））、《关于在全省县及县
（鲁卫医字 [2012] 27 号）等文件的要求。
在服务措施、 服
以下医疗机构推行先诊疗后付费服务模式的通知》
公立医院特需服务 :特需医疗服务一般理解为医疗机构在保证医疗基本服务的前提下、 务时间、服务内容、生活照料等方面提供的优质、便利、供患者自愿选择的医疗服务。
支援下级医院工作 ：依据《关于印发“千名专家援基层万名主治进乡村
（社区 ）”活动方案的通知》鲁
卫医字 [2013]25 号、《关于调整三级医院对口支援县级医院关系的通知》鲁卫医字 [2013]24 号等。
传染病预检、分诊制度 :根据《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 ，结合自身实际，制定传染病分诊 制度。
特定传染病的特定人群 :主要指患有甲类传染病或按甲类管理的乙类传染病及有可能造成重大公共卫 生影响的传染病，包括 :结核、艾滋病，并有经济困难的人群。
医疗救助相关制度 :是指根据民政、卫生、财政、社保等部门的有关规定，由民政部门通过政府拨款和 社会捐助等多筹资建立基金，对患大病的农村五保户和贫困农民家庭、城市居民最低生活保障对象中未参 加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗但个人负担仍较重的人 员以及其他特殊困难群众给予医疗费用补助的救助相关制度。 【《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》 （民发[2009] 81 号），《关于加强医疗救助与慈善事业衔接的指导意见》 [民发[2013]132 号]
健康教育 :一般理解为通过有计划、 有组织、 有系统的社会教育活动， 使人们自觉地采纳有益于健康的
行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量，并对教育效果 作出评价。健康教育的核心是教育人们树之健康意识、促使人们改变不健康的行为生活方式，养成良好的 行为生活方式，以降低或消除影响健康的危险因素。通过健康教育，能帮助人们了解哪些行为是影响健康 的，并能自觉地选择有益于健康的行为生活方式。
健康促进 :健康促进是 1986年 11月 21日世界卫生纲织在加拿大的渥太华召开的第一届国际健康促进 大会上首先提出了这一词语，是指运用行政的或组织的手段，广泛协调社会各相关部门以及社区、家庭和 个人，使其履行各自对健康的责任，共同维护和促进健康的一种社会行为和社会战略。
健康咨询 :一般理解为运用营养学、 医学以及相关学科专业知识、 遵循健康科学原则， 通过健康咨询的 技术与方法，为咨询者解除健康问题。
突发公共事件 ：一般理解为突然发生、造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏和 严重社会危害，危及公共安全的紧急事件。根据社会危害程度、影响范围等因素，可分为
较大和一般四级。突发事件的构成要素：突然爆发、难以预料、必然原因、严重后果、需紧急处理。
突发公共卫生事件 ：一般理解为已经发生或者可能发生的、对公众健康造成或者可能造成重大损失的 传染病疫情和不明原因的群体性疫病，还有重大食物中毒和职业中毒，以及其他危害公共健康的突发公共 事性。
医院应急指挥系统 ：一般理解为指医院层面以院长为第一责任人的医院应急指挥中心，有明确的主管 职能部门负责日常应急管
2/ 120
:特别重大、重大
理工作，并承担对突发事件中全院的统筹、协调、指挥作用。各部门、各科室负 责人根据本部门职责在应急工作中承担相应的任务。应急系统建立覆盖应急需要各个方面的应急队伍，人 员构成合理，职责明确。
灾害脆弱性分析 :常用的灾害脆弱性分析方法是风险评估矩阵。 风险评估矩阵包含 7 个方面， 分别是发 生概率 （发生的可能性 ）、人员伤害 （死亡或受伤的可能性 ）、财产损失 （物质上损失和损坏 ）、运营影响（对运 营、服务的干扰 ）、应急准备
（预案制订情况 ）、内部响应 （时间、效率、资源 ）、外部响应 （有关机构的支持 ）。
一、发生概率。在确定事件发生的概率时，可以参考已知的数据、以往的历史数据、有关机构的 统计数据、专家评价、上
级应急预案的要求等。
二、人员伤害。评价人员伤害时，要考虑可能造成的工作人员伤亡、病人与来访者的伤亡、伤者 的预后、情感和心理的影
响等。
三、财产损失。估计财产损失时，要计算更新的费用、建立临时替代设施的费用、维修的费用、 恢复正常所需要 的时间等。
四、运营影响。要关注正常工作的中断、关键物资供应的中断、外部服务的中断、职员的减员、 病人到达的受阻、不能履
约的情况、不能遵守规定的情况、可能的法律纠纷、公共声誉和形象的损失、医 院财政负担的增加等。
五、应急准备。要注意应急预案是否完善、是否经常开展应急演练、是否对工作人员进行了必要 的培训、应急物资的情
况、应急支援的情况等。
六、内部响应。在评级内部反应的能力时，要考虑到做出有效反应所需要的时间、目前的物资种 类和数量能否满足需要、
工作人员掌握相关技能的情况、对事件严重程度和持续时间的预计、有无后备机 制、上一级应急预案的要求等。
七、外部响应。在评价外部支持时，要考虑国家和本地的应急反应能力、有关机构签订相互援助协议 的情况、与其他同类医院协调的情况、社区志愿者的情况、与物资供应机构签订的应急供应计划或合同的情况等。
具体操作方法（举例）:
一、医院灾害易损性分析成立项目组：医院院长为组长，分管副院长为副组长，医疗、医技、院感、
后勤、服务保障等部门负责人及祥光专家为成员的灾害易损性分析项目组。
二、 制定灾害脆弱分析调查表：纵列为发生危险事件；横列为可能性和严重性。 三、 灾害相关风险计算方法：是可能性与严重性之和。 四、 灾害相关风险评分标准：见《灾害脆弱性分析调查表》
五、 医院组织灾害易损性分析项目组成员讨论确定各类危险事件，并对事件风险进行打分。
结果判断标准：0-30%为低风险；30%-60%为中风险；60%-100%为高风险。根据打分情况明确各类危
害风险等级确定重点管理项目。
灾害脆弱性分析调查表（举例 危险事件 可能性 ） 相对风险 严重性（损失一防范） 3/ 120
发生概率 评分标准 人员伤害 财产损失 0=无 /或不 运营影响 0=无 / 或 不适应 仁低 2=中 3=高 应急准备 0= 无/ 或 不适应 仁低 2=中 3=高 内部相应 0=无 / 或 不适应 仁低 2=中 3=高 外部响应 0=无 / 或 0=无 / 或 不适应 0=无 / 或 不适应 0—100% 适应 仁低 不适应 仁低 仁低 2=中 仁低 2=中 2=中 3=高 2=中 3=高 自然灾害 3=高 3=高 破坏性地 震 极端温度 洪水 小计 危险品危害 放射性暴 露 化学品泄 漏 炸弹威胁 小计 技术危险 电力故障 信息系统 瘫痪 医疗气体 中断 小计 合计 注：本调查表中危险事件的分类及事件只是举例，医院须结合本院具体情况讨论决定
编制医院应急预案手册：一般认为应当包括但不局限于医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案、 根据灾害脆弱性分析结果制定的各种专项预案，以及节假日及夜间应急相关工作预案等。
教育部对三级医院的教学要求：依据教育部《普通高等学校本科教学工作水平评估方案
（试行）（2004年）》
4 / 120
县级医院骨干医师培训实施方案 级医院骨干医师培训项目实施方案》
：应当参照山东省卫生厅和山东省中医药管理局联合印发的
（鲁卫医字［2010］154号）有关要求制定。
《山东省县
适宜卫生技术：依据山东省卫生厅科国处发布的一、二、三、四批适宜卫生技术项目 国家药物临未相关机构相关资质的证明文件
：指由国家药品食品监督管理局批准的药物临床实验基地。
［原卫生部《关于改进公立
出院复诊预约：指当日办理出院的病人对出院后需定期复查进行预约挂号。 医院服务管理，方便群众看病就医的若干意见》
，卫医管发［2010］14号］
中长期预约：各单位对中长期预约的理解不完全统一，一般认为一周之内为近期预约 月为中期预约；1-3个月为长期预约。
公开的医疗信息：是指医疗卫生服务过程中产生的，
；一周以上到一个
以一定形式记录、保存的信息以及其他与医疗卫生
服务有关的信息。［《医疗卫生服务单位信息公开管理办法》中华人民共和国卫生部令 75号］
信息化预约管理平台：省级或地市级卫生行政部门可以组织辖区医院共享平台开展预约诊疗服务，有 条件的三基医院应当结合病人管理和随访建立预约平台，
通过电话、短信、网络、门诊窗口、自助挂号机、
医护工作站、基层转诊等多种形式提供预约。不论卫生行政部门统一组织还是医院自行开展预约，都要尽 量整合资源，优化服务流程，不同平台间或不同预约方式间争取做到互通互联和信息共享， 方便群众预约。［《卫生部办公厅关于进一步推荐预约诊疗服务工作的通知》
减少中间环节，
，卫办医管发（［2011］111号］
各地各医院积极推动区域预约诊疗服务平台建设，方便患者预约就诊。医院结合实际情况不断完善预 约诊疗管理制度，着力加强预约号源的科学管理、第三方协助提供预约诊疗服务的规范管理及预约投诉管 理等制度建设，进一步加强管理责任。提高医院预约诊疗服务信息化管理水平，优化信息系统标识，实现 预约号源痛殴一号池管理与动态调配，测算医师应诊耗时，科学管理预约时间。三级医院提供现场预约、
诊间预约服务，鼓励开展医学检查集中平台预约。三级医院月平均实际预约率》 > 60; 口腔、产前检查月平均复诊预约率不》
40%;月平均复诊预约率
2013全
80%。[《国家卫生和计划生育委员会关于深入开展
国医疗卫生系统内“三好一满意”活动的通知》 ，卫计生发 [2013]20 号]
预约（双向）转诊:由于基层医疗服务机构在设备和技术条件方面的限制，对一些无法确诊及危重的病人 转移到上一级的医疗机构进行治疗，上级医院诊治后患者将下转到基层医疗机构进行后期康复治疗，疗机 构进行后期康复治疗，转诊前需进行沟通和预约。
转诊标准 （试行），卫办医政函 [2013] 259 号]
协同传输 :医院与合作的基层医疗机构建立医疗管理信息系统， 实现与基层医疗机构的联网和资料互通。 门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷
[ 《关于印发脑卒中等 8个常甲病种 （手术）康复医疗双向
:门诊布局是指门诊科室的整体分布安排。门诊流程是指
患者到医院门诊就诊的全过程。 优化的门诊流程是指在不增加医院资源的情况下， 合理安排患者就诊过程， 减少患者不必要的等候时间，提高门诊整体服务水平。
5 / 120
三级综合医院评审标准2013版(释义归纳)(20200702230219)
