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中医医术确有专长人员（师承学习人员）
医师资格考核摸底报名申请表
姓名 出生年月 文化程度 健康状况 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 户籍所在地 跟师学习地点 文化学习 经历 联系电话 身份证号码 跟师学习时间 年 月至 年 月 近五年 服务人数 性别 民族 政治面貌 现从事主要职业 照 片 医术专长 优质参考文档
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跟师学习 医术及实践 经历 1. 医术的基本内容及特点描述 2. 医术专长适应症或使用范围 医术专长 综述 3. 医术有效性 4. 医术安全性 5. 医术潜在的风险性及防范措施 回顾性中医医术实践资料5例（见推荐材料三：需提供患者真实姓名、住址、电话及医术专长确有疗效证明资料） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 日 期： 年 月 日 姓名 工作单位 指导老师 基本情况 职称 身份证号码 医师资格证书编码 联系电话 性别 民族 从事中医临床工作时间 优质参考文档
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医师执业证书编码 临床特长 指导老师意见 签 字： 日 期： 年 月 日
推荐材料 一 姓名 职称 推 荐 医 师 基 本 情 况 专业 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日 联系电话 性别 民族 优质参考文档
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推荐材料 二
姓名 职称 推 荐 医 师 基 本 情 况 专业 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日 性别 民族 联系电话 优质参考文档
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推荐材料 三
至少五名患者推荐证明 序号 1 2 3 4 5 姓名 性别 年龄 家庭详细住址 联系方式 所患疾病 就诊时间 就诊信息获取途径 □广告 □介绍 □慕名 □其他 □广告 □介绍 □慕名 □其他 □广告 □介绍 □慕名 □其他 □广告 □介绍 □慕名 □其他 □广告 □介绍 □慕名 □其他 同意推荐请签字手印
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【参考借鉴】中医医术确有专长人员师承学习人员.doc
