浅谈中药饮片处方点评方法及点评干预体会
王嫣斐 史雪敏* 张立超
【摘 要】阐述中药饮片处方的点评方法，并从临床诊断不全、超量（单味中药饮片超剂量、超帖数、超味数）、特殊煎法未标注、配伍禁忌、联用中成药成分重复等方面，探讨当前中药饮片处方点评中发现的主要不合理问题，以及干预体会，为提高中药饮片处方质量，促进中药的合理使用提供思路。 【期刊名称】中国中医药现代远程教育 【年(卷),期】2017(015)022 【总页数】2
【关键词】中药饮片；处方点评；处方干预
2010 年卫生部颁布了《医院处方点评管理规范（试行）》，明确规定了医院处方点评的组织架构、点评内容、点评结果的应用与持续改进，以及监督管理等措施，处方点评工作开始走向规范化。但是，该规范并未对中药饮片处方点评工作予以明确要求。2015年10月《国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知》，首次要求建立健全系统化、标准化和持续改进的中药饮片处方专项点评制度，促进合理用药。然而中药饮片处方具有一定的特殊性，不合理用药的具体标准不明确、点评尺度难把握、不合理处方界定较为困难[1]，实际开展往往无从下手。作为一家三级甲等中医医院，我院开展中药饮片处方点评工作已多年。为此，本文结合相关文献，谈谈开展中药饮片处方点评工作的方法学及干预体会。
1 点评方法
根据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》《中国药典》2015版、
《中药处方格式及书写规范》《中药大辞典》2006版、《上海市中药炮制规范》2008版等相关内容，设计出适合我院的处方点评细则、中药饮片点评工作表。中药饮片处方点评细则主要参考《医院处方点评管理规范（试行）》 《中药处方格式及书写规范》，将处方分为不规范、不适宜、超常处方。区别于西药点评细则，不规范处方部分增加了饮片特殊煎法未标注等；不适宜处方部分增加了处方违反“十八反”“十九畏”用药医生未双签名、联用中成药成分重复、超量（单味中药饮片超剂量、超帖数、超味数）等；超常处方部分增加了无正当理由开具多种贵细药等。中药饮片点评工作表（表1）详细体现每张处方的基本信息以及具体不合理问题，据此书写每月中药饮片处方点评报告。
2 点评和干预体会
中药饮片处方点评发现的主要问题包括临床诊断不全、超量（单味中药饮片超剂量、超帖数、超味数）、中药饮片特殊煎法未标注、配伍禁忌、中药饮片联用中成药成分重复等。
2.1 临床诊断不全 包括临床诊断缺乏中医辨证、辨病不辨证（尤以辨虚病未辨证居多）等。临床诊断不全是当前我院中药饮片处方点评发现的主要不合理问题。中医临床认识和治疗疾病应病证相结合，同一疾病在不同的发展阶段，可以出现不同的证型；而不同的疾病在其发展过程中又可能出现同样的证型。中医治疗讲究个体化给药，可谓是量身定做，有的放矢，辨证不准很难药到病除，甚至可能引起不良反应。同时缺少辨证也给调剂人员带来困扰以及处方点评人员带来困难，无法判定处方用药的合理性。如拉稀湿重者用砂仁，湿不重者用白豆蔻，没有辨证，如何判定用药是否合适？因此开具中药处方必须病证结合，诊断完善。为了减少临床诊断不全产生的不合理中药饮片处方，我院多年前既
已普及中药饮片电子处方，避免了纸质处方书写模糊不清、信息缺漏等弊端。近期又在HIS信息系统中直接限定，诊断模块未填写完整，无法进入饮片开具模块。
2.2 超量 包括单味中药饮片超剂量、超帖数以及超味数。超量是当前文献报道的主要中药饮片处方不合理问题[2]。
2.2.1 单味中药饮片超剂量 单味中药饮片的常规剂量在《中国药典》、各省市炮制规范中均有明确限定。随意超过常规剂量，则药品不良反应发生率相应增加。据报道，中药所致药品不良反应超过60%是因超剂量引起的[3]。比如，我院1例严重的胃肠道不适、呕吐等不良反应，就是因为使用灵磁石105 g（《药典》规定常用剂量9～30 g）用于镇静安神而引起。但是，针对超剂量，临床医师也有不同解释，现在使用的饮片多为人工种植，批量化生产，在其质量及药效上与天然中药材相比存在一定差距，而且部分中药饮片并非是道地药材，在质量和药效上有明显差异，为获得预期效果，不得不超剂量用药。为减少药品不良反应发生，避免可能的医疗纠纷，针对单味中药饮片超剂量问题，经我院药事会讨论，在HIS信息系统中对所有小毒、中毒、大毒的中药饮片，严格按照《中国药典》、上海市炮制规范规定的最高剂量限定，禁止超剂量使用。临床医师提出特殊中药饮片品种需要超剂量使用，必须在药事会中答辩并充分认证，方予以开放使用。而普通中药饮片，开具超剂量处方，必须在处方中说明理由，并双签字。采用了上述方法，我院的单味中药饮片超剂量使用情况得以有效遏制。
2.2.2 超帖数 《处方管理办法》中规定处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性患者，
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