医疗广告审查申请表
申请日期： 年 月 日
医疗机构 第一名称 《医疗机构执业许可证》登记号 校验有效期 医疗机构地址 所有制形式 首医大北京口腔医疗集团秦皇岛口腔医院 发证卫生 行政部门 法 定 代 表 人 （主要负责人） 郭波 身份证号 壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止） 秦皇岛市海港区河北大街中段199号金阳大厦首层 非营利性医院 医疗机构类别 口腔医疗 诊疗科目 床位数 联系电话 发布媒体类别 13933590202 接诊时间 邮 编 广告时长 （影视、声音） 066000 秒 □影视□广播■报纸□期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其他 提交申请 材料目录 经办人
身份证号 法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日 （注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
医疗广告成品样件表
提交日期： 年 月 日
医第一名称 首医大北京口腔医疗集团秦皇岛口腔医院 疗地 址 秦皇岛市海港区河北大街中段199号金阳大厦首层 机构机构类别 口腔医疗 执业许可证登记号 情联系电话 13933590202 况 法定代表人（主要负责人） 郭波 拟发布媒体类别 广告成品样件粘贴处： □影视 □广播 ■报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其它-------------------------- （医疗机构盖章） （审查机关盖章）
申请办理医疗广告注意事项
一、提交材料目录： 1、 2、 3、 4、
医疗广告审查申请表三份； 医疗广告成品样件三份；
医疗机构执业许可证副本原件及复印件（盖发证机关公章）； 申请表、成品样件表的电子版；如有影视，请提供光盘。
二、联系我们：
通讯地址；石家庄市和平西路428号河北省卫生厅卫生监督局医疗处301室 邮 箱：yiliaochu20XX@sohu. 电 话：0311－87835504 三、填表注意事项： 1、医疗广告审查申请表 日期栏必须写最近日期； 医疗机构名称栏必须是第一名称；
校验有效期栏中写校验年度日期，不要写成副本有效期；
诊疗科目填写必须按审批顺序填全，诊疗科目栏中必须写汉字，一级科目（二级科目）如：内科（消化内科专业）；
私人开办的医疗机构如设有产科，计划生育专业，申请医疗广告必须提供《母婴保健技术服务许可证》；
拟发布媒体类别栏中必须打勾； 2、 医疗广告成品样件表
医疗广告内容严格按照《医疗广告管理办法》规定来做。
成品样件必须用电脑粘贴，不能手工粘贴； 如果发布影视广告请附上1－2个主要画面；
只能写电话或联系电话，不能写热线、专线、咨询电话、免费电话等。只允许写固定电话，不能写手机电话。 3、中医医疗机构特别说明
按照《国家中医药管理局规范中医医院与临床科室名称的通知》要求，中医医疗机构临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样；
中医妇产科不允许作广告； 4、医疗广告不得宣传以下疾病：
乙型肝炎、牛皮癣、白癜风、恶性肿瘤，尖锐湿疣、梅毒、淋病、软下疳等性病；银屑病；艾滋病；癫痫；红斑狼疮等。
示范文本：
医疗广告审查申请表
申请日期：20XX 年 3月1日 医疗机构 第一名称 《医疗机构执业许可证》登记号 校验有效期 ****医院 ****************** 发证卫生 ****卫生局 行政部门 法定代表人 （主要责任 ****** 人） 身份证号 **************** 叁年（自20XX年9月22日起，至 20XX年 9月21日止） 医疗机构地址 *********************** 所有制形式 私人 医疗机构类别 综合医院 诊疗科目 预防保健科，内科（呼吸内科，消化内科，神经内科，心血管内科），外科（普通外科），妇产科（妇科），皮肤科（皮肤病专业），中医（内科专业，外科专业）， *************** √影视□√广播□√报纸 □√期刊□√户外□√印刷品 □床位数 联系电话 发布媒体类别 接诊时间 邮 编 广告时长 （影视、声音） 8小时 ********* 秒 提交申请 材料目录 1.申请表三份 2、成品样件三份 3、医疗机构许可证副本复印件（加盖发证机关公章） 经办人 身份证号
法定代表人签名 医疗机构（盖章） 20XX 年*月*日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
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