广西壮族自治区医师变更执业范围申请审核表
姓 名 医师资格级别 医师资格类别 医师资格证书编码 医师执业证书编码
填表时间： 年 月 日
广西壮族自治区卫生厅监制
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填 表 说 明
1、 本表仅供执业医师变更执业注册范围事项使用。
2、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、 封面、表1—2同申请人填写，表3由有关部门填写。 4、 表内的年月日时间一律用公历阿拉伯数字填写。 5、 医师资格执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、 医师资格执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、 学历应为与医师资格类别相应的最高学历。 8、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照片。
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表1
姓 名 出生年月 学 历 身份证号 家庭地址及邮编 性 别 民 族 所学专业 相 片 专业技术职务任职资格 执业机构名称 执业机构登记号 获得执业医师资格的时间 获得执业助理医师资格的时间 执业证书编码 执业类别 执业范围 执业注册时间 注册后取得同一类别 高一层次学历及学校 卫生行政部门指定 的培训机构名称
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表2
个 人 工 作 经 历 时 间 身体健康状况 申请变更执业范围事项 申请变更执业范围理由 其它要说 明的问题 单 位 工作科室或专业 技术职称 证明人 申请人签字： 年 月 日 4
表3
执业机构意见 负责人： （盖章） 年 月 日 执业机构上级主管 部门审批意见 负责人： （盖章） 年 月 日 卫生行政注册主管 部门审批意见 负责人： （盖章） 年 月 日 （此处粘贴下列内容） 1、与拟变更的执业范围相应的高一层学历证明复印件； 2、执业机构同意变更执业范围的岗位聘用证明。
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