外周血形态学检查的重要性

外周血形态学检查的重要性

一、国内外血液分析仪使用概况

高科技术联合检测和电子计算机在血液分析仪的应用，使血常规测量参数不断增多，这对临床医学的发展起着重要作用。血液分析仪的自细胞分类计数，已由细胞大小的粗略分类发展为依靠高新技术的五分类，进入到可与目视分类相当的水平。国外曾作过多种五分类血液分析仪与目测分类的比较，中性粒细胞仪器分类变异系数(CV)在1．1 ～2．1％ ，目测分类CV 在3．6；淋巴细胞仪器分类cv 在· 97·1．6％ ～3．7％ ．目测分类CV在6．2 ；嗜碱性粒细胞的精密度较差，仪器分类CV 可达50％ ，目测分类的cv 也达54．4％ 。虽然血液分析仪的白细胞分类已达到了相当完善的程度，但染色的血涂片分类，由于可提供许多其它重要信息·特别是能识别各种异常血细胞及血液寄生虫。这是仪器分类不能代替的。国内使用两分类和三分类的血液分析仪较多,但问题也多，主要表现如下。

1.有些检验人员对血液分析仪的原理缺乏了解．过分依赖仪器，只看打印数据，对异常结果未作全面分析，百目发出检验报告．使检验质量有所下降。

2.有的检验人员对先进仪器的性能尚未掌握，就上机操作．由于不会分析白细胞直方图，也不了解异常报警的含义，对于是否需要显微镜检查，不能作出正确判断，常造成漏检。 3.有少数实验室自从使用血液分析仪后，只要临床未注明，不再做显微镜检查，仅凭血液分析仪发出白细胞分类计数的报告．从而造成漏诊或误诊。最常见的漏诊和误诊是仪器报告中问细胞增多，镜检为白血病细胞；仪器报告淋巴细胞增多，镜检为大量幼红细胞；仪器报告中性粒细胞增多，镜检为大量嗜酸性粒细胞；仪器报告小白细胞(w —SCR)增加，镜检为异型淋巴细胞等。也有的漏检疟原虫。 4.有些厂家或销售公司的产品介绍．使用了不符合实际情况的宣传词句．如血液分析仪可“减低人工分类的工作量”等，造成了检验人员忽视血常规的形态学观察。当前，血常规检验忽视形态学观察的现象，已引起临床医生、检验人员、患者及其家属的普遍关注。漏检或误诊，既增加了患者不必要的其它检验费用，又会延长患者诊断和治疗，应引起各级卫生行政部门、检验学会和检验中心的高度重视，尽快研究对策，妥善解决。

二、关于加强血常规检验形态学观察的几点建议

1.加强实验室管理：随着高新技术在检验科的应用，临床实验室的管理更应加强。各单位在购进血液分析仪后，科室领导不仅要对仪器有充分了解，而且对临床需求情况也要熟知 要选派高素质的检验人员去使用和维护，而且要制定必要的守则，守则中应包括血常规检验一定要推血涂片，需要时染色镜检等内容。防止由于忽视形态学观察而造成漏检或误诊，给临床诊断工作带来不良影响。

2.培训上岗：各种规格的血液分析仪迅速在国内普及后，加强操作人员的上岗培训，越来越显得重要。上岗前培训可使先进仪器能够正确使用，保证检验结果的可靠性，为临床提供重要的诊断依据；上岗前培训可使贵重仪器充分发挥所有功能，为临床提供更多的参考数据，避负资产浪费；上岗前培训也可加强对仪器的维护，延长仪器的使用寿命，为单位提供更好的社会效益和经济效益。上岗培训可采用医学影象学科大型医疗设备上岗培训的办法，由各省、市检验学会组织。培训方法采用自学、专家辅导、严格考试的方法。由中华医学会发培训证书。今后凭培训证使用血液分析仪。

三、未进行外周血形态学检查导致的血液漏诊、误诊的事件

漏诊、误诊的常见原因如下

1. 缺乏对不典型白血病的认识：急性白血病起病急，临床表现多种多样，常以高热、出血，肝、脾、淋巴结肿大，骨关节痛为特点，个别病人以肾功能衰竭、胆囊炎为突出表现。部分检验人员由于对白血病临床非典型症状缺乏足够的认识，思路狭窄，即便血常规报告异常，仍凭借主观判断，不作涂片镜检，盲目发出报告单，致白血病细胞漏检。

病例一：中年男性病人，1997年5月因右臀部肿胀就诊，查血红蛋白109 g/L，白细胞6.9×109/L，血小板104×109/L，淋巴细胞0.26，中性粒细胞0.74。因病人仅表现轻度贫血，未作镜检分类，临床诊断局部感染，收入外科治疗。使用抗生素治疗1周，右臀部肿胀减轻，右大腿肿胀明显，10日后再行血常规检测，白细胞38.8×109/L，血红蛋白95 g/L，血小板30×109/L，淋巴细胞0.03，单核细胞0.10，中性粒细胞0.87，未作涂片镜检，故无幼稚细胞报告，而临床考虑为血液病，做骨髓穿刺，诊断为急性早幼粒细胞性白血病。

2.人员素质与高科技之间的差距：目前，部分临床检验工作者，对临床使用的进口血液分析仪性能不能全面深入了解和熟练掌握。如我院最新引进的美国Coulter JT型全自动血液分析仪在一分钟内可测出17项参数，可作出标本含义报告，该机采用国内普遍使用的电阻抗分析原理，依据血细胞经溶血剂作用后，由核和胞质颗粒结构大小决定白细胞分群结果。淋巴细胞群包括淋巴细胞、异型细胞、原幼细胞、毛细胞、浆细胞；单核细胞群包括单核细胞、幼稚细胞、嗜酸细胞、嗜碱细胞；粒细胞群包括杆状细胞、分叶粒细胞，不同于镜检形态学分类。由于部分检验人员对仪器性能缺乏足够的认识，误认为仪器白细胞分群结果可代替镜检分类，致白血病细胞漏检情况时有发生。

病例二：中年女性病人，因鼻、牙龈出血来某院就诊，经2次血常规检查，血红蛋白110 g/L，血小板32×109/L，白细胞11×109/L，淋巴细胞0.68，单核细胞0.22，中性粒细胞0.10，未作幼稚细胞报告。门诊初诊为原发性血小板减少性紫癜，入院治疗第7天骨穿诊断为急性淋巴细胞性白血病，此时外周血幼稚细胞达0.36。

3.缺乏高度的责任心：各类血液病的诊断主要依据外周血象和骨髓象的分析，为得出准确的结果，要求检验人员必须具有高度的责任心，熟练掌握仪器性能、操作规程，检查血液分析结果时才能做到全面、细心，及时发现白血病细胞。目前，由于受检验人员编制的限制，各大医院的血常规检测工作量较大，如果责任心不强，仅仅是机械的操作，或仅满足简单数字分析，则极易引起白血病漏诊、误诊。

四、预防措施

坚持在职教育，提高理论技术水平 随着科技的迅速发展，先进的全血自动分析仪将电阻抗、激光、射频、计算机等技术联合检测，综合分析血细胞，相应对检验人员素质要求也越来越高。一名合格的检验人员应具备扎实的医学基础理论，检验技能和一定的外语基础。检验人员上岗前必须经过培训，认真仔细阅读仪器使用说明书，了解其结构，掌握操作规程及注意事项。检验人员应熟悉血液病的各种临床表现特点，当血红蛋白、血小板减少，白细胞超越正常参考值，或直方图异常的血液样本均应涂片镜检，防止各类血液病漏检。

五、可以直接报告的条件

1.仪器测定的标本结果WBC、PLT、HGB均在参考范围内； 2.白细胞体积直方图正常，无警示。

只有符合以上两点者，可直接报告；否则，必须作外周血涂片染色镜检的描述性报告。

六、外周血形态学检查的目的与方法：

1.目的：包括观察红细胞、白细胞和血小板的形态；估计血小板或白细胞数；观察有无血小板聚集或红细胞聚集以及有无特殊形态的异常细胞和寄生虫等。

2.方法：涂片干燥后进行瑞氏吉姆萨复合染色法。先用低倍镜或高倍镜观察，了解血片和细胞分布情况，有无血小板或红细胞聚集(成串、成堆)，尾部有无大型、成堆异常细胞等；继续用油镜在涂片厚薄适中处浏览血片，仔细观察红细胞、白细胞及血小板的形态。 如为贫血或其他血液病患者，其红细胞数量及相关的指标(如MCV、MCH、MCHC)、红细胞体积分布宽度(RDW)、直方图或散点图出现异常，则着重观察红细胞的大小、形态、内涵物、着色性、大小一致性，以及有无有核红细胞等，如有异常，应加以描述并报告。如果血小板的数目及直方图．血小板的平均体积(MPV)异常，血小板的分布宽度(PDW)增加，则浏览血片首先估计血小板数。Willians等认为，正常情况下，在血片厚薄适中区(每个红细胞彼此相互接触但又不重叠)，每个油镜视野，约有血小板8个一15个；或每10个一30个红细胞见到一个血小板。当然，这只是一个大致的估计。根据我们的经验，只要平时留心观察，并积累一定经验之后，通过浏览血片，大致估计血小板数并不难，与此同时，注意观察血小板的形态。在外周血常规白细胞分类中，将粒细胞分为中性、嗜酸性和嗜碱性三类即可；其余一般为单核细胞、淋巴细胞。