结膜肿物临床路径表单
适用对象：第一诊断为 结膜肿物 （ICD10码 H18.901）
行 结膜肿物切除术 （ICD9-CM3编码 10.31）
患者姓名： 性别： 年龄： 微机号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4-5天 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1天 □ 询问病史与体格检查 □ 完成首次病程记录 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房 □ 初步确定手术方式和日期 长期医嘱： □ 眼科二或三级护理 □ 饮食 □ 局部应用抗生素点眼 □ 未成年人需陪住一人 临时医嘱： □ 血、尿常规，肝肾功能，感染性疾病筛查，凝血功能 □ 心电图、胸片（可选） □ 眼科特殊检查：裂隙灯、眼前节照相 住院第2天 （手术前1日） □ 上级医师查房与手术前评估 □ 向患者及其家属交待围术期注意事项 □ 根据检查结果，进行术前讨论，确定手术方案 □ 住院医师完成术前小结和术前讨论，上级医师查房记录等病历书写 □ 签署手术知情同意书 □ 长期医嘱： □ 眼科二或三级护理 □ 饮食 □ 局部应用抗生素点眼 □ 未成年人需陪住一人 □ 临时医嘱： □ 拟明日在局麻或全身麻醉下行左/右眼“结膜肿物切除术” □ 洗眼 □ 全麻患者术前禁食水 □ 局麻+镇静（必要时） □ 手术前物品准备、心理护理 □ 手术前准备（沐浴、更衣） □ 按医嘱执行护理治疗 □ 介绍有关疾病的护理知识 □ 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 □ 健康宣教：术前术中注意事项 □ 完成术前护理记录单书写 □无 □有，原因： 1. 2. 重 点 医 嘱 □ 病区环境及医护人员介绍 □ 入院护理评估 □ 执行医嘱 主要□ 饮食宣教、生命体征监测 护理 □ 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意工作 的问题 □ 完成护理记录单书写 病情□无 □有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名
时间 住院第3天 （手术日） □ 手术前再次确认患者姓名、性别、年龄和眼别、手术方案 □ 手术 □ 完成手术记录 □ 完成手术日病程记录 □ 向患者及其家属交待手术后注意事项 住院第4天 （术后第1日） □ 检查患者，结膜切口愈合情况 □ 上级医师查房，确定有无手术并发症 □ 为患者换药 □ 完成术后病程记录 □ 向患者及家属交代术后恢复情况 长期医嘱： □ 眼科二级护理 □ 局部应用抗生素点眼（视情况可适量应用含激素眼药水） 临时医嘱： □ 根据病情需要下达 □ 执行术后医嘱 □ 健康宣教：手术后相关注意事项 □ 介绍有关患者康复方法 □ 术后用药知识宣教 □ 监测患者生命体征变化、术眼情况变化 □ 术后心理与生活护理 完成术后第一日护理记录单 □无 □有，原因： 1. 2. 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 眼科二级护理 □ 饮食 □ 局部应用抗生素点眼 □ 未成年人需陪住一人 临时医嘱： 根据病情需要下达 □ 健康宣教：术后注意事项 □ 术后心理与生活护理 □ 执行术后医嘱 □ 完成手术当日护理记录单 □ 观察动态病情变化，及时与医生沟通，执行医嘱 □ 介绍相关治疗、检查、用药等护理中注意的问题 主 要 护 理 工 作 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名
时间 住院第5天 （术后第2日） □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和伤口愈合不良情况，确定今日出院 □ 完成出院记录等 □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者交待出院后注意事项 □ 预约复诊日期 □ 将出院记录副本及诊断证明交给患者 长期医嘱： □ 眼科三级护理 □ 局部应用抗生素点眼（视情况可适量应用含激素眼药水） 临时医嘱： □ 眼前节照相 □ 今日出院 出院用药：同在院用药方法 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主 要 护 理 工 作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
□ 执行术后医嘱、出院医嘱 □ 出院宣教：生活指导、饮食指导、用药指导 □ 协助患者办理出院手续、交费等事项 □ 完成术后出院护理记录 □无 □有，原因： 1. 2.
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