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湖南省建设工程质量安全监督规范化记录用表填写示例
施工项目部关键岗位人员到岗履职情况抽查记录表
（质量、安全监督）
建设单位及工程名称：
施工单位： 分包单位：
部门 岗位 项目负责人 技术负责人 姓名 施 工 单 位 施工员 安全员 质量员 标准员 机械员 材料员 资料员 项目负责人 分 包 单 位 技术负责人 施工员 安全员 质量员 监督机构 处理意见 应填写岗位证号，本栏目填写项目经理和安全“到岗”或“未员还应核查安全到岗” 生产考核合格证 本栏目应根据抽查相关人员的履职记录是否完整和真实、施工现场相关工作是否到位等情况分别填写“好”（履职）、“一般”（不完全履职）或“差（”不履职）。其中“一般”和“差”应注明相关依据。 岗位证号 到岗情况 履职情况 该项目部关键岗位人员配备基本满足要求，但施工员擅自变更未办理相关手续、安全员安全日志记录不完整；未见分包单位××公司项目关键岗位人员任命文件，限期五日内整改到位。 监督抽查人员及证号：张三 湘0-0253 李四 湘0-0258 2010 年 9月 1 日 注：1、监督抽查人员每次现场监督抽查时，应根据《湖南省建设工程施工项目部与现场监理部关键岗位人员配备标准及管理办法（试行）》的规定，对施工企业关键岗位人员任命文件的符合性及到岗履职情况进行抽查记录。
2、分包单位其他岗位人员按规定要求和实际配备情况进行抽查记录。
3、监督机构处理意见应根据检查情况填写，结论应准确、符合逻辑，对人员配备不达标、擅自变更、不到岗的情况签发限期整改通知书；对关键岗位人员履职“一般”和“差”的，应注明依据，并提出整改要求。
4、所有监督记录填写字迹要清晰，必须使用正楷字体。
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现场监理部关键岗位人员到岗履职情况抽查记录表
（质量、安全监督）
建设单位及工程名称： 监理单位：
岗位 总监理工程师 总监代表 土建 专 业 监 理 工 程 师 监 理 员 朱 监督机构处理意见 姓名 贺 赵 岗位证号 湘411 专业不符 无有效证件 本栏目应根据抽查相关人员的履职记录是否完整和真实、施工现场相关 工作是否到位等情况分本栏目填写“到岗”别填写“好”（履职）、“一或“未到岗” 般”（不完全履职）或“差”（不履职）。其中“一般”和“差”应注明相关依据。 到岗情况 履职情况 该监理部人员数量基本符合要求，但存在的专业监理工程师专业不符，监理员朱无有效证件，限期五日内整改到位。 监督抽查人员及证号：张三 湘0-0253 李四 湘0-0258 2010 年 9 月 1 日 注：1、监督抽查人员每次现场监督抽查时，应根据《湖南省建设工程施工项目部与现场监理部关键岗位人员配备标准及管理办法（试行）》的规定，对监理单位关键岗位人员任命文件的符合性及到岗履职情况进行抽查记录。2、专业监理工程师和监理员应注明所从事的具体专业工作岗位名称。3、监督机构处理意见应根据检查情况填写，结论应准确、符合逻辑，对人员配备不达标、擅自变更、不到岗的情况签发限期整改通知书；对关键岗位人员履职“一般”和“差”的，应注明依据，并提出整改要求。
项目安全防护文明施工措施费拨付及使用情况核查记录表
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（安全监督）
建设单位及工程名称： 施工单位： 措施费专用账户： 622090534321 协议编号：湘22222
合同工期及开工时间： 400 天/ 2010 年 6月1 日 形象进度：主体三层 拨付总额及分期：300 万元/ 2 期 首期拨付金额及时间： 150万元/ 20 10 年 5月20 日
序 号 核查内容 核查情况 1 建设单位 当期拨付 建设单位当期应拨付首期150万元，经核查已到账。 2 项目部按计划适时投入 项目部按照已审核的安全文明措施费使用计划，已投入100万元。 3 项目安全 质量标准化 适时评价 该工程安全质量标准化地基基础施工阶段性评价得分为80分（详见评分表），达标验收优良。 监督 机构 处理 意见 该工程建设单位按照四方协议拨付了安全文明措施费，项目部基本按照使用计划进行投入，现场安全质量标准化地基基础施工阶段性验收达标。 监督抽查人员及证号：张三 湘0-0253 李四 湘0-0258 2010 年9 月 1 日 注：1、监督机构应根据建设单位安全文明措施费的拨付和施工项目部实际投入情况分阶段进行现场核查，并对项目安全质量标准化达标情况按地基基础、主体和装饰等阶段及时作出评价。
2、对拨付不及时、不按规定使用或项目安全质量标准化不达标的签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。
施工现场保证质量和安全生产基础条件抽查记录表
（质量监督）
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建设单位及工程名称： 施工单位：
序号 抽查内容 建设单位直接发包（含分项）工程施工许可证领取情况 抽查结果 备注 1 建设单位直接发包的基坑支护已办理施工许可证。 2 施工用图加盖审查 机构专用章情况 施工现场及监理部所用施工图均加盖了审图专用章。 3 施工单位配备工程技术规范、标准情况 施工单位配备的技术规范、标准基本能满足工程施工需要。 该工程建筑材料检测由建设单位委托湖南省建设工程质量检测中心进行检测，检测合同和方案已经我站登记。现场加工钢筋、预拌砼质量控制资料及进场验收手续齐全；见证取样、送检手续齐全，报告完整。 人工挖孔桩有检测合同，过程检测符合已登记的检测方案要求。 4 建筑材料、预拌砼、预应力空心板和外加工钢筋等进场检验情况 涉及结构安全、建筑节能及主要使用功能检测情况 建筑机械设备和钢管扣件及安全防护用品等进场检验情况 外加工钢筋进场把关不严，个别φ10、φ6.5的钢筋直径偏小。 5 6 监督机构处理意见 未检查 本次检查的外加工钢筋未严格执行进场检验制度，对不符合要求的钢材立即退场,并要求所有钢筋一律现场调直,严禁外加工。已签发整改通知书(湘直属质监0-002)。 监督抽查人员及证号：张三 湘质监0-0356 李四 湘质监0-0358 2010年 9月 1 日 注：1、建筑材料及安全防护用品等进场检验应包括质量证明文件及实物进场验收和现场见证取样抽检。 2、涉及结构安全和重要功能检测抽查内容应包括检测合同签订、方案（含比对抽检）登记和过程检测的实施及见证情况等。
3、建筑起重机械必需有产权备案手续方能进入施工现场。
4、基础条件达不到要求时，要签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。
施工现场保证质量和安全生产基础条件抽查记录表
（安全监督）
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建设单位及工程名称： 施工单位：
序号 抽查内容 建设单位直接发包（含分项）工程施工许可证领取情况 抽查结果 备注 1 建设单位直接发包的基坑支护已办理施工许可证。 2 施工用图加盖审查 机构专用章情况 施工现场及监理部所用施工图均加盖了审图专用章。 3 施工单位配备工程技术规范、标准情况 施工单位配备的技术规范、标准基本能满足工程施工需要。 4 建筑材料、预拌砼、预应力空心板和外加工钢筋等进场检验情况 涉及结构安全、建筑节能及主要使用功能检测情况 建筑机械设备和钢管扣件及安全防护用品等进场检验情况 未检查 5 未检查 6 现场使用的两台塔吊已备案和办理使用登记，但未见钢管进场验收记录。 监督机构处理意见 该工程钢管未进行进场验收，应立即重新组织抽查，对不符合要求的钢管退场。已签发整改通知书（湘直属安监0-002） 监督抽查人员及证号：张三 湘0-0253 李四 湘0-258 2010年 9月 1 日 注：1、建筑材料及安全防护用品等进场检验应包括质量证明文件及实物进场验收和现场见证取样抽检。 2、涉及结构安全和重要功能检测抽查内容应包括检测合同签订、方案（含比对抽检）登记和过程检测的实施及见证情况等。
3、建筑起重机械必需有产权备案手续方能进入施工现场。
4、基础条件达不到要求时，要签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。
项目重大危险源识别与监控抽查记录表
（安全监督）
建设单位及工程名称： 编 号：
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湖南省建设工程质量安全监督规范化记录用表填写示例
