《2019版中国痤疮治疗指南》
痤疮是一种好发于青春期并主要累及面部的毛囊皮脂腺单位慢性炎症性皮肤病，中国人群截面统计痤疮发病率为8.1%。但研究发现超过95%的人会有不同程度痤疮发生，3～7%痤疮患者会遗留瘢痕，给患者身心健康带来较大影响。
临床医师对痤疮治疗的选择存在很大差异，有些治疗方法疗效不肯定，缺乏循证医学证据支持，个别方法甚至对患者造成损害。制定一套行之有效的痤疮治疗指南给各级临床医师提供诊疗指导、规范其治疗是非常必要的。当然，指南不是一成不变的，随着新的循证医学证据和医药技术的发展，痤疮治疗指南还需与时俱进，定期更新。
本指南是在2014版中国痤疮治疗指南基础上，根据使用者反馈、国内外痤疮研究进展及专家经验进行了修订。 01痤疮的发病机制
痤疮发病机制仍未完全阐明。遗传背景下激素诱导的皮脂腺过度分泌脂质、毛囊皮脂腺导管角化异常、痤疮丙酸杆菌等毛囊微生物增殖及炎症和免疫反应等与之相关。
遗传因素在痤疮尤其是重度痤疮发生中起到了重要作用；雄激素是导致皮脂腺增生和脂质大量分泌的主要诱发因素，其它如胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、胰岛素、生长激素等激素也可能与痤疮发生有关；皮脂腺大量分泌脂质被认为是痤疮发生的前提条件，但脂质成分的改变如过氧化鲨烯、蜡酯、游离脂肪酸含量增加，不饱和脂肪酸比例增加及亚油酸含量降低等也是导致痤疮发生的重要因素；痤疮丙酸杆菌等毛囊微生物通过天然免疫和获得性免疫参与了痤疮的发生发展。毛囊皮脂腺导管角化异常、炎症与免疫反应是痤疮的主要病理特征，且炎症反应贯穿了疾病的全过程。毛囊微生物和/或异常脂质通过活化Toll样受体（TLRs）进而产生白介素（IL）-1α及其它有关炎症介质，IL-1α目前认为是皮脂腺导管角化及微粉刺和粉刺形成的主要因素；随着疾病发展，脂质大量聚集导致嗜脂及厌氧的痤疮丙酸杆菌进一步增殖，获得性免疫被激活。不断加重的炎症反应诱发毛囊壁断裂，脂质、微生物及毛发等进入真皮，产生异物样反应。痤疮皮损消退后常遗留红斑、色素沉着及瘢痕形成，这与痤疮严重度、个体差异或处理不当密切相关。 02痤疮的分级
痤疮分级是痤疮治疗方案选择及疗效评价的重要依据。目前国际上有多种分级方法，本指南主要依据皮损性质将痤疮分为3度、4级，即：轻度 （1级）：仅有粉刺；中度（2级）：有炎性丘疹; 中度（3级）：出现脓疱；重度（4级）：有结节、囊肿。 03痤疮的外用药物治疗
外用药物治疗是痤疮的基础治疗，轻度及轻中度痤疮可以以外用药物治疗为主，中重度及重度痤疮在系统治疗的同时辅以外用药物治疗。 3.1维A酸类药物
作用机制： 外用维A酸类药物具有改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎、预防和改善痤疮炎症后色素沉着和痤疮瘢痕等作用。此外，还能增加皮肤渗透性，在联合治疗中可以增加外用抗菌及抗炎药物的疗效。
适应证及药物选择： 外用维A酸类药物可作为轻度痤疮的单独一线用药，中度痤疮的联合用药以及痤疮维持治疗的首选。常用药物包括第一代的全反式维A酸和异维A酸及第三代维A酸药物阿达帕林和他扎罗汀。阿达帕林具有更好的耐受性，通常作为一线选择。
使用方法及注意事项： 建议睡前在痤疮皮损处及好发部位同时应用；药物使用部位常会出现轻度皮肤刺激反应如局部红斑、脱屑，出现紧绷和烧灼感，但随着使用时间延长往往可逐渐耐受，刺激反应严重者建议停药；此外，维A酸药物存在光分解现象（主要是一代维A酸）并可能增加皮肤敏感性，部分患者在开始使用2～4周内会出现短期皮损加重现象，采取较低起始浓度（如果有可选择浓度）、小范围试用、减少使用次数以及尽量在皮肤干燥情况下使用等措施，有助于增加患者依从性及避免严重刺激反应的发生；同时配合使用皮肤屏障修复剂并适度防晒。 3.2 抗菌药物 3.2.1过氧化苯甲酰
过氧化苯甲酰可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，具有杀灭痤疮丙酸杆菌、抗炎及轻度溶解粉刺作用，该药目前尚无针对痤疮丙酸杆菌的耐药性出现，可作为炎性痤疮首选外用抗菌药物，可以单独使用，也可联合外用维A酸类药物或外用抗生素使用。药物有2.5%至10%不同浓度及洗剂、乳剂或凝胶等不同剂型可供选择。使用中可能会出现轻度刺激反应，建议从低浓度开始及小范围试用。药物对衣物或者毛发具有氧化漂白作用，应尽量避免接触。另外，过氧化苯甲酰释放的氧自由基可以导致全反式维A酸失活，二者联合使用时建议分时段外用。 3.2.2抗生素
具有抗痤疮丙酸杆菌和抗炎作用的抗生素可用于痤疮的治疗。常用外用抗生素包括红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素、氯洁霉素及夫西地酸等。外用抗生素由于较少出现刺激反应，理论上适用于丘疹、脓疱等浅表性炎性痤疮皮损，但由于外用抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药，故不推荐作为抗菌药物的首选，不推荐单独或者长期使用，建议和过氧化苯甲酰、外用维A酸类或者其它药物联合应用。 3.3其它：
不同浓度与剂型的壬二酸、氨苯砜、二硫化硒、硫磺和水杨酸等药物具有抑制痤疮丙酸杆菌、抗炎或者轻微剥脱作用，临床上也可作为痤疮外用药物治疗的备选。 04痤疮的系统药物治疗 4.1抗菌药物
针对痤疮丙酸杆菌及炎症反应选择具有抗菌和抗炎作用的抗菌药物是治疗中重度及重度痤疮常用的系统治疗方法。规范抗菌药物治疗痤疮十分重要，不仅要保证疗效，更要关注耐药性的产生，防止滥用。 适应证：
① 中重度痤疮患者首选及中度痤疮外用治疗效果不佳的备选治疗方法；
② 炎症反应严重的重度痤疮患者早期可先使用抗菌药物，再序贯使用口服维A酸类药，或维A药酸类药疗效不明显时可改用抗菌药物治疗；
③ 痤疮变异型如暴发性痤疮或聚合性痤疮的早期治疗。 药物选择：
选择口服的抗生素治疗痤疮基于以下4个条件： ① 对痤疮丙酸杆菌敏感； ② 兼有非特异性抗炎作用；
③ 药物分布在毛囊皮脂腺单位中浓度较高；
④不良反应小。首选四环素类药物如多西环素、米诺环素等。四环素类药不能耐受或有禁忌证时，可考虑用大环内酯类如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等代替。磺胺甲噁唑-甲氧苄啶(复方新诺明)也可酌情使用。避免选择β-内酰胺类、头孢菌素类和喹诺酮类等抗菌药物。四环素口服吸收差，耐药率高，应优先选择多西环素和米诺环素。米诺环素在组织中药物浓度高，耐药发生率低。痤疮复发时，应选择既往治疗有效的抗菌药物，避免随意更换。 剂量和疗程：
使用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量和疗程。剂量：多西环素100～200mg/d（通常100mg/d），米诺环素50～100mg/d，红霉素1.0ｇ/d。疗程建议不超过8周。 注意事项： ① 避免单独使用。
②治疗2～3周后无效时要及时停用或换用其它治疗；
③ 要保证足够的疗程，并避免间断使用，不可无原则地加大剂量或延长疗程，更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施；
④ 联合外用维A酸类药物或过氧化苯甲酰可有效提高疗效并减少痤疮丙酸杆菌耐药性产生； ⑤有条件联合光疗或其它疗法，可减少抗菌药物的使用；
⑥治疗中要注意药物不良反应，包括较常见的有胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、色素沉着和菌群失调等，特别是四环素类药物。少数患者在口服米诺环素时可出现前庭受累（如头昏、眩晕），罕见狼疮样综合征和良性颅内压增高症（如头痛等），发生后应及时停药。四环素类药物不宜与口服维A酸类药物联用，以免诱发或加重良性颅内压增高。四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和16岁以下的儿童，此时可考虑用大环内酯类抗生素代替。
4.2 维A酸类
口服维A 酸类药物具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管异常角化、改善毛囊厌氧环境从而减少痤疮丙酸杆菌繁殖、以及抗炎和预防瘢痕形成等作用，是目前针对痤疮发病4个关键病理生理环节唯一的口服药物。 适应证：
① 结节囊肿型重度痤疮的一线治疗药物；
② 其它治疗方法效果不好的中、重度痤疮替代治疗； ③ 有瘢痕或瘢痕形成倾向的痤疮患者需尽早使用； ④ 频繁复发的痤疮其它治疗无效； ⑤ 痤疮伴严重皮脂溢出；
⑥ 轻中度痤疮但患者有快速疗效需求；
⑦ 痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮，可在使用抗菌药物和糖皮质激素控制炎症反应后应用。 药物选择：
目前系统用维A酸类药物包括口服异维A酸和维胺酯。异维A酸是国内外常规使用的口服维A酸类药物，可作为首选，通常0.25～0.5mg/kg/d作为起始剂量，之后可根据患者耐受性和疗效逐渐调整剂量，重度结节囊肿性痤疮可逐渐增加至0.5～1mg/kg/d。维胺酯是我国自行研制生产的第一代维A酸类药物，每次50mg，每日3次。两种药物均需与脂餐同服，以增加其口服吸收的生物利用度。疗程视皮损消退的情况及服用剂量而定，通常应不少于16周。一般3～4周起效，在皮损控制后可以适当减少剂量继续巩固治疗2～3个月或更长时间。 注意事项：
异维A酸不良反应常见，但停药后绝大多数可恢复，严重不良反应少见或罕见。最常见的副反应是皮肤黏膜干燥，建议配合皮肤屏障修复剂使用。口唇干燥在皮肤粘膜反应中最为常见，但这也是判定药物剂量的有效指标。较少见反应包括肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶异常及眼睛干燥等，通常发生在治疗最初2个月，肥胖、血脂异常和肝病患者应慎用，必要时定期检测肝功能和血脂。青春期前长期使用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，故12岁以下儿童尽量不用。异维A酸有明确的致畸作用，育龄期女性患者应在治疗前1个月、治疗期间及治疗结束后3个月内严格避孕。异维A酸与抑郁或自杀倾向之间的关联性尚不明确，已经存在明显抑郁症状或有抑郁症的患者谨用。部分患者在使用2～4周时会出现皮疹短期加重现象，通常为一过性，反应严重者需要减量甚至停药。维胺酯不良反应类似于异维A酸，但相对较轻。 4.3.激素治疗 4.3.1抗雄激素治疗
作用机制：雄激素是痤疮发生中最重要的内源性因素，抗雄激素药物可以通过抑制雄激素前体生成或作用于皮肤内雄激素代谢酶和雄激素受体，进而减少或拮抗活性雄激素作用而减少皮脂腺分泌脂质和改善痤疮。常用抗雄激素药物主要包括雌激素、孕激素、螺内酯及胰岛素增敏剂等。 适应证：女性痤疮患者：
① 伴有高雄激素表现的痤疮，如皮损分布于面中部下1/3，可伴月经不规律、肥胖、多毛、显著皮脂溢出、雄激素性脱发等； ②女性青春期后痤疮； ③ 经前期明显加重的痤疮；
④ 常规治疗如系统抗生素甚至系统用维A酸治疗反应较差，或停药后迅速复发者。 药物选择：
① 雌激素与孕激素：雌激素和部分孕激素具有拮抗雄激素的作用，但通常使用二者混合的复方制剂（短效避孕药），常用的包括2mg醋酸环丙孕酮和0.035mg炔雌醇、屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mg以及屈螺酮3mg和炔雌醇0.02mg等。口服避孕药的起效时间需要2～3个月，疗程建议在6个月以上。不良反应：少量子宫不规律出血﹑乳房胀痛﹑恶心、体重增加﹑静脉和动脉血栓、出现黄褐斑等。在经期的第1天开始服药有利于减少子宫出血。含屈螺酮成分的药物可减少体重增加风险。服药期间要注意防晒，以减少黄褐斑的发生。禁忌症：家族血栓史，肝脏疾病，吸烟者。相对禁忌症：哺乳期，高血压，偏头痛，恶性肿瘤。有糖尿病，凝血障碍和有乳腺癌风险的患者也尽量避免使用。
②螺内酯：推荐剂量每日60-200mg。疗程为3～6月。不良反应包括高钾血症、月经不调（发生几率与剂量呈正相关）﹑胃肠道反应包括恶心、呕吐、厌食和腹泻，嗜睡﹑疲劳﹑头昏或头痛。有致畸胎作用，孕妇禁用。
③胰岛素增敏剂：胰岛素增敏剂如二甲双胍具有改善胰岛素抵抗、减少IGF-1及其诱导的雄激素生成，对于伴多囊卵巢性肥胖、胰岛素抵抗或高胰岛素血症的痤疮患者，可以用于辅助治疗。 4.3.2糖皮质激素
生理剂量糖皮质激素可反馈性抑制肾上腺源性雄激素前体分泌；中小剂量糖皮质激素具有抗炎作用，适用于重度炎性痤疮的早期治疗。 推荐使用方法：
针对暴发性痤疮、聚合性痤疮及较重炎症反应的重度痤疮，选择泼尼松20～30mg/d或等量地塞米松治疗，疗程不超过4周，并联合口服异维A酸治疗；严重的经前期加重痤疮，泼尼松5～10 mg/d或等效地塞米松经前7～10天开始每晚服用一次至月经来潮为止，不超过6个月。应避免长期大剂量使用糖皮质激素，以免发生相关不良反应。 05物理与化学治疗
2019版中国痤疮治疗指南
