附表5 0-6岁儿童残疾复筛个案登记表
________________市_________________区（县） 编号______________
儿童姓名 出生日期 家长姓名 通讯地址 初筛机构 眼外观：□未见异常 □异常 光照反射 眼 瞬目反射 □正常 □异常 □正常 □异常 年 月 日 儿童性别 □男 □女 月（年）龄 联系方式 宅电 手机 邮政编码 初筛疑似□视力残疾 □听力残疾 残疾类型 □肢体残疾 □发育偏异 视0-3岁 红球反射 □正常 □异常 力 眼球追随运动 □正常 □异常 视力表（4-6岁）：双眼最佳视力 ；□通过 □未通过 耳外观：□未见异常 □异常 听便携式听觉评估仪：□通过 □未通过 力 筛查型耳声发射仪：□通过 □未通过 外观：□未见异常 □异常（□背部囊性膨出物 □内翻足 □肢体残缺 □其他 ） 发育性髋关节脱位 Ortolani试验: □通过 □未通过 Galeazzi征（Allis征）: □通过 □未通过 耳 躯干/四肢 标准化发育筛查量表（□DDST □DST）：□通过 □未通过 发育评估 修订版孤独症筛查量表（M-CHAT，18-24月龄）：□通过 □未通过 孤独症行为量表（ABC，8个月-28岁）：□通过 □未通过 是否转介：□是 □否 转介情况 转介原因：复筛疑似（□视力残疾 □听力残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □孤独症） 填表说明：该表由区（县）级妇幼保健机构承担0-6岁儿童残疾复筛的工作人员填写。一式两份，一份存档，一份由家长持有，携带该表至市级妇幼保健机构就诊，申请儿童残疾的诊断评估。
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附表6 市(地)0-6岁儿童残疾转介评估一览表
编号 儿童姓名 性别 出生日期 家长姓名 联系电话 复筛区（县） 复筛疑似残疾类型 □视力残疾 □听力残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □孤独症 □视力残疾 □听力残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □孤独症 □视力残疾 □听力残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □孤独症 □视力残疾 □听力残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □孤独症 □视力残疾 □听力残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □孤独症 □视力残疾 □听力残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □孤独症 □正常 评估结果 登记日期 □残疾， 家长是否愿意康复：□是 □否 □正常 □残疾， 家长是否愿意康复：□是 □否 □正常 □残疾， 家长是否愿意康复：□是 □否 □正常 □残疾， 家长是否愿意康复：□是 □否 □正常 □残疾， 家长是否愿意康复：□是 □否 □正常 □残疾， 家长是否愿意康复：□是 □否 填表说明：该表用于市（地）级妇幼保健机构，登记辖区内转介的0-6岁疑似残疾儿童评估及转介信息。
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附表7 0-6岁儿童残疾评估二联转介单
0-6岁儿童残疾评估申请单
编号
儿童姓名 性别 出生日期 年龄 家长姓名 宅电 _____ 手机 ________
复筛结果，疑似：□视力残疾 □听力残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □孤独症 建议转介至 进行评估。
申请机构 医生签字 申请日期
评估记录
评估方法： 评估结果：□正常 □残疾：
评估机构 医生签字 _____ 评估日期
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ 评估机构0-6岁儿童残疾评估结果反馈单
编号
儿童姓名 性别 年龄 评估方法： 评估结果：□正常 □残疾： 相关建议：
家长是否同意进行康复：□否 □是，家长签字：
评估机构 医生签字 评估日期
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附表8 评估机构0-6岁儿童残疾评估结果登记表
单位名称
编号 儿童姓名 性别 出生日期 家长姓名 联系电话 转诊单位 疑似残疾类型 □正常 评估结果 登记日期 □残疾， 家长是否愿意康复：□是 □否 □正常 □残疾， 家长是否愿意康复：□是 □否 □正常 □残疾， 家长是否愿意康复：□是 □否 □正常 □残疾， 家长是否愿意康复：□是 □否 □正常 □残疾， 家长是否愿意康复：□是 □否 □正常 □残疾， 家长是否愿意康复：□是 □否 填表说明：该表用于0-6岁儿童残疾评估机构，登记转介的0-6岁疑似残疾儿童的评估结果相关信息。
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0-6岁儿童残疾筛查工作规范（试行）
