肝硬化腹水临床路径
（2015年版）
一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18） （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫
生出版社），《2004 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》及《美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南（2009 年版）》等国内、外临床诊疗指南、《国家基本药物临床应用指南（2012版）》、《国家基本药物处方集（2012年版）》。
1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床 表现、实验室检查及影像学检查。
2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部 超声或CT 检查证实存在腹腔积液。 （三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫
生出版社），《2004 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》及《美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南（2009 年版）》等国内、外临床诊疗指南《国家基本药物临床应用指南,（2012年版）》。
1.一般支持治疗： （1）休息；
（2）饮食：以高热量、高蛋白、维生素丰富而易消化的食物为宜。能 量摄取：35-45kcal/(kg·d)，蛋白摄取：1.2-1.5g/(kg·d)。
（3）控制水和钠盐的摄入：每日摄钠不超过2000mg，不必严格限制 水的摄入，如血清钠较低，需限制水的摄入，以每日摄水量不超过前一日 尿量加500ml为宜。
(4)消除病因及诱因：如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄 入等。
2.药物治疗：
（1）利尿药治疗：一般口服螺内酯和呋噻米，联合使用。初始剂量易 少，呋噻米20mg qd、螺内酯20mg bid，后根据尿量酌情调整剂量。效果 不佳时剂量按照螺内酯：呋塞米的5:2 比例逐步增加剂量。如口服效果不 佳，可静脉使用呋噻米。若条件允许可用托拉塞米，可取得较好的疗效。 监测血钾，必要时口服氯化钾缓释片。
（2）保护肝细胞药物:用于肝功异常的肝硬化患者。如还原型谷胱甘 肽等。
（4）补充蛋白：使用复方氨基酸胶囊，根据病情应用血浆、白蛋白等。 （5）抗病毒药物：若肝功异常，HBV-DNA 高者，可考虑抗乙肝病毒治 疗。
（四）标准住院日：10-14 天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不 影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.入院后必须完成的检查：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、 HCV；
（3）腹水检查：腹水常规。
（4）腹部超声、胸正侧位片、心电图。 2.根据患者具体情况可选择： （1）感染性疾病筛查、血型； （2）腹水病原学检查;
（3）肝胆脾CT，胃镜检查； （七）腹腔穿刺术。
1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自 发性腹膜炎者。
2.术前准备：除外合并纤溶亢进或DIC； 3.麻醉方式：局部麻醉；
4.术后处理：观察病情变化，必要时补充白蛋白（大量放腹水时，应 于术后补充白蛋白，按每升腹水补充8-10g 白蛋白计算）。 （八）保肝、利尿剂及抗病毒药物的应用。 1.按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。
2.利尿剂：单用安体舒通或联合应用呋塞米。 3.抗病毒药物。 （九）出院标准。 1.腹胀症状缓解。 2.腹围减小。 3.体重稳步下降。 4.无严重电解质紊乱。 （十）变异及原因分析。
1.出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑 病、肝肾综___________合征、肝性胸水等）转入相应路径。
2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径
3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加
二、肝硬化腹水临床路径表单
适用对象：第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：74+ R18）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14天 时间 住院第1天 □ 完成询问病史和体格检查 □ 完成入院病历及首次病程记录 □ 拟定检查项目 金额 住院第2天 □ 上级医师查房 □ 明确下一步诊疗计划 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书 □ 对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位 □ 腹腔穿刺术 □ 观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等） □ 完成穿刺记录 金额 主 要 诊 疗 工 作 □ 制订初步治疗方案 □ 对患者进行有关肝硬化腹水的宣教 长期医嘱： 必选项： □ 内科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 □ 陪客 □ 记 24 小时液体出入量 □ 测体重＋腹围Qd(无) □ 利尿剂（根据症状调整剂量） ○螺内酯：◎螺内酯：20mg po bid 重 点 医 嘱 ◎螺内酯 40mg po bid ○呋塞米：◎呋塞米20mg iv qd ◎呋塞米40mg iv qd ◎呋塞米80mg iv qd ○ 5%GS250+还原型谷胱甘肽2.4 ivtt qd ○ 5%GS250+复方甘草酸单胺60ml ivtt qd ○ 人血白蛋白 10g ivtt qd ○中医中药: 护肝片 1片 tid 地榆升白片 3片 tid 临时医嘱： 必选项： □ 血常规 □ 尿液分析 □ 大便常规＋潜血 □ 肝功能A □肾功能 23 4.2 8.4 16.8 51.9 125.6 560 无 无 15 46 18 92 63 长期医嘱： 必选项： □ 内科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 □ 陪客 □ 记24 小时液体出入量 □ 测体重＋腹围Qd（无） □ 利尿剂（根据症状调整剂量） ○螺内酯：◎螺内酯：20mg po bid ◎螺内酯 40mg po bid ○呋塞米：◎呋塞米20mg iv qd ◎呋塞米40mg iv qd ◎呋塞米80mg iv qd ○ 5%GS250+还原型谷胱甘肽2.4 ivtt qd ○ 5%GS250+复方甘草酸单胺60ml ivtt qd ○ 人血白蛋白 10g ivtt qd ○中医中药: 护肝片1片 tid 地榆升白片 3片 tid ○ 氯化钾缓释片1.0 bid ○ 抗病毒药物：拉米夫定0.1 qd ○ 腹腔注射：速尿40mg+多巴胺20mg 临时医嘱： ○ 腹腔穿刺术 ○ 利多卡因5ml 局麻 ○ 腹水检查：常规 23 4.2 8.4 16.8 51.9 125.6 560 无 无 22 118.89 16.8 1.9 5 □ 电解质 □ 血脂B □ 血糖 □ 凝血功能 □ 肿瘤五项 □ 免疫九项、 □甲肝抗体 □丙肝抗体 □戊肝抗体 □ 血型 □ 腹部超声 □ 心电图 □ 胸片 ○ 上腹部腹部CT □ 乙肝病毒DNA 测定 ○ 电子胃镜 40 55 20 137 300 145 30 25 25 15 122 27 84 299 100 190 ○ 腹水检查：生化 ○ 腹水检查：脱落细胞学 33 30 □ 内科护理常规 □ 入院告知 □ 戴腕带 □ 静脉采血 □ 静脉注射 ○一般专项 尿量监测*2 ○ 静脉输液（三步） ○ 住院诊查费 ○ 双人间取暖费 ○ 三人间取暖费 ○ 双人间降温费 ○ 三人间降温费 □ 入院护理评估 □ 卫生处置 □ 记录入院时患者体重和腹围 □ 实施二级护理，并根据护理级别 实施整体护理 □ 记录24小时出入量 □ 心理护理 □ 观察患者病情变化 □ 遵医嘱执行各项治疗与护理 □ 遵医嘱执行中心静脉药物配置 □ 告知空腹抽血及各项检查的注意事项 ○ 静脉留置针 ○ 动静脉置管护理 ○ 肝素帽 ○ 透明敷料 ○ 一般专项 失禁护理 □ 疾病健康宣教 ○ 双人间床位费 ○ 三人间床位费 ○ 卫生垃圾处理费 ○ 陪护费 主 要 护 理 工 作 0.9 8 4 15 8 15 6 4 6 16.4 4.5 3.7 3 7.5 4.75 46 37 2 1 □住院诊查费 15 □ 协助患者完善相关检查 ○ 静脉采血（当天或次晨空腹），留取大8 小便标本 □ 遵医嘱执行各项治疗与护理 ○ 腹腔穿刺+放腹水治疗 63 ○ 一次性胸穿包 18.4 ○ 局部侵润麻醉 32.4 ○ 抗返流引流袋 10.39 ○ 双人间取暖费 6 ○三人间取暖费 4 ○ 双人间降温费 6 ○ 双人间降温费 4 ○ 一般专项 尿量监测 7.5 □ 静脉输液（三步） 8 □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者进行出入量及体重测量 □ 腹腔穿刺术后观察患者病情变化：神志 变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况， 发现异常及时向医师汇报并记录 □ 认真完成交接班 □ 遵医嘱执行中心静脉药物配置 ○ 静脉留置针 16.43 ○动静脉置管护理 4.5 ○ 肝素帽 3.7 ○ 透明敷料 3.0 ○一般专项 失禁护理 15 ○一般专项 尿量监测 15 □ 疾病健康宣教 4..75 ○ 双人间床位费 46 ○ 三人间床位费 37 ○ 卫生垃圾处理费 2 ○ 陪护费 1 □ 内科护理常规 □无 □有，原因： 1． 2． 病情 变异 记录 护士 □无 □有，原因： 1． 2．
肝硬化腹水临床路径
