第05章 身体状况评估

第五章 身体状况评估

通过身体评估，结合临床表现和实验室检查的结果，可对大多数疾病作出临床诊断。 身体状况评估的内容

? 身体状况评估的准备与基本方法 ? 一般状态评估

? 皮肤黏膜及浅表淋巴结评估 ? 头面部及颈部评估 ? 胸部评估 ? 腹部评估

? 脊柱、四肢评估 ? 神经反射评估 第一节 身体状况评估的准备与基本方法 一、评估前准备 二、评估基本方法

评估前准备

? 器材准备

? 环境准备：应具有私密性 ? 知识准备 ? 态度准备 评估注意事项

? ? ? ? ? ? ?

最好以自然光线作为照明，以免因人工光线而影响皮肤、粘膜和巩膜颜色的观察。 病床或体检床应置于适当的位置，以便评估者可进入患者的两侧，理想的安排是置于检查室的中央。

评估开始前，评估者应剪短指甲并洗手以减少疾病的传播。 如患者为卧位，评估者应站于患者右侧，一般以右手进行检查。

依次暴露各被检查部位，避免反复翻动患者，尽量做到在一个体位时尽可能作更多的检查。

可于评估检查时适当和病人谈话，关心其病情，回答一些问题。 对于某些急、慢性传染病患者（肝炎、肺TB、AIDS），可穿隔离衣、戴口罩和手套，并做好隔离、消毒工作。

评估基本方法 视诊/触诊/叩诊/听诊/嗅诊

视诊

? 视诊最好在自然光线下进行。夜间在普通灯光下常不易辨别黄疸和发绀，苍白和

皮疹也不易看清楚。青霉素皮试

? 可观察患者一般状态和许多全身性的体征；局部视诊可了解患者机体各部分的改

变如皮肤粘膜颜色的变化、身体各部外形的异常等。

? 有时仅靠视诊即可发现诊断某些疾病的重要征象，如甲亢。

? 观察患者外表是否清洁干净、头发是否梳理和指甲是否修剪等，可对判断患者自

尊和精神状态提供有用的信息。 触诊

? 触诊可进一步补充视诊未能明确的体征，如体温、湿度、震颤、波动、摩擦感，

以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、压痛及移动度等。

? 身体各部均可采用触诊检查，按评估部位和目的不同，可嘱患者采取适当体位予

以配合。 浅部触诊法

? 应系统有序地对整个腹部进行检查。

? 以右手的平展部分或指腹进行触诊，而不用指尖进行；手指必须并拢；应避免用

指尖猛戳腹壁；检查每个区域后，评估者的手应提起并离开腹壁，不能停留于整个腹壁上移动。

? 一般于呼气时腹肌松弛变软，否则提示腹肌强直。 深部触诊法

? ? ?

深触诊时，嘱患者平卧、张口平静呼吸、屈膝以松弛腹肌，与患者谈话常有助于腹肌的松弛。

评估者的手应温暖，否则冰凉的手可刺激腹壁引起自发性肌痉挛。

下腹部检查时，最好嘱患者排尿，以免充盈的膀胱影响深部触诊或误认为腹腔包块。

叩诊

? 叩诊体位 卧位、坐位

? 叩诊方法 直接叩诊法、间接叩诊法 ? 叩诊音 清音/鼓音/过清音/浊音/实音 注意事项

? ?

一个叩诊部位，每次只需连续叩击2～3下，如未能获得明确印象，可再连续叩击2～3下。不间断的连续叩击，反而不利于叩诊音的分辨。 叩诊应自上至下，从一侧至另一侧，并两侧比较。

听诊

? 直接听诊法 ? 间接听诊法 注意事项

? ? ?

应用钟型体件时，置于皮肤上不应太紧，否则皮肤将发挥鼓型体件膜相似的功能，而将低音调的声音滤掉；相反，应用鼓型体件时，则应紧密地置于皮肤上。 极度消瘦的患者应用钟型体件更为恰当，因其突出的肋骨置放鼓型体件甚难与皮肤密接。

不能隔衣听诊，避免体件与皮肤磨擦而产生附加音；但也要避免因寒冷刺激肌束颤动而出现的附加音。

嗅诊

? 嗅诊方法

? 常见气味及意义

汗液、痰液、脓液、胃内容物、呕吐物、粪便、尿液、呼气。 注意事项

? ?

异常气味大多来自皮肤、粘膜和呼吸道的分泌物，胃肠道的呕吐物和排泄物，尿液、脓液和血液等。

嗅诊时用手将患者散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质。

第二节 一般状态评估

? 生命体征 T、P、R、Bp ? 意识状态 ? 面容与表情 ? 发育与体型 ? 营养状态 ? 体位 ? 步态

体温（T）

? 口测法：使用该法时应嘱患者勿用口腔呼吸，以免影响测量结果。该法结果较为

准确，但不能用于婴幼儿及神志不清者。 ? 肛测法：一般较口测法读数高0.3～0.5℃，测值稳定，多用于婴幼儿及神志不清者。 ? 腋测法：使用该法时，注意腋窝处应无保暖及降温物品，并应将腋窝汗液擦干，

以免影响测定结果。该法简便、安全，且不易发生交叉感染，为最常用的体温测定方法。 ? 参考范围：

口测法36.3～37.2℃ 肛测法36.5～37.7℃ 腋测法36～37℃

? 临床意义：

体温测定的结果，应按时记录于体温记录单上，描绘出的体温曲线称为热型。 ①发热：见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外及各种体腔内出血等

②体温过低：见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温环境下 脉搏（P）

? 脉率：除注意脉率快慢外，还应观察脉率和心率是否一致。 ? 脉律

? 动脉壁状态：常规将三指指腹扪脉后，食指（示指）用力按压使无名指（环指）

触不到脉搏。 ? 强弱

? 波形

常见异常脉搏波形

? 水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。握紧患者手腕掌面，将其前臂高举超过头部，

可明显感知，提示脉压增大。

? 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉。吸气时由于右心舒张受限，回

心血量减少继而影响右心排血量，致使肺静脉回流入左心房血量减少，因而左室排血也减少，形成脉搏减弱，甚至不能扪及。

? 交替脉：指节律规则而强弱交替出现的脉搏。是早期左心功能不全的重要体征之

一。 呼吸（R）

? 呼吸运动

? 呼吸频率与深度 ? 呼吸节律

呼吸运动

? 呼吸运动的类型：

①腹式呼吸：正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大。 ②胸式呼吸：女性的呼吸以肋间肌的运动为主。

? 实际上该两种呼吸运动均不同程度同时存在。 常见的呼吸节律改变

? 潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，继而出现一段呼吸暂

停，周而复始。

? 间停呼吸：伴长周期呼吸暂停的不规则呼吸。

? 发生机制：由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常。只有缺氧

严重，CO2潴留至一定程度时，才能刺激呼吸中枢，促使呼吸恢复和加强；当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋性，使呼吸又再次减弱而进而暂停。 ? 叹气样呼吸：在正常呼吸节律中出现一次深大呼吸，并常伴叹息声，多为功能性

改变。 血压（Bp）

? 血压标准

? 血压变化的临床意义

血压变化的临床意义

? 高血压：在安静、清醒的条件下用标准测量方法，至少3次非同日血压的收缩压

达到或超过140mmHg和(或)舒张压达到或超过90mmHg为高血压；如果仅收缩压达到标准则称为收缩期高血压。

? 高血压是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素，也是心力衰竭的重要原因。 ? 低血压：血压低于90/60mmHg者。多见于休克、急性心肌梗死、极度衰弱等。 ? 低血压也可有体质的原因。

???? 血压不对称：两上肢血压相差大于10mmHg。

上下肢血压差缩小：正常时下肢血压高于上肢血压20～40mmHg。

脉压增大：正常成人脉压为30～40mmHg，超过40mmHg称为脉压增大。 脉压减小：脉压低于30mmHg。

意识状态（意识障碍）

? 嗜睡：是程度最轻的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确

回答问题及作出各种反应，刺激停止后又很快入睡，属病理性倦睡。

? 意识模糊：较嗜睡为深的意识障碍。病人能保持简单的精神活动，但对时间、地

点、人物等的定向力发生障碍。

? 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒。强烈刺激下（如压迫眶上神经、摇动患者

身体等）虽可被唤醒，但很快入睡，醒时答话含糊或答非所问。

? 谵妄：一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。临床表现为意

识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。

? 昏迷：为意识的持续中断或完全丧失，是最严重的意识障碍。

? 轻（浅）度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛

刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。

? 中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。

角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。

? 重（深）度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。 面容与表情

? 急性病容 ? 慢性病容

? 甲状腺功能亢进面容 ? 粘液性水肿面容 ? 二尖瓣面容

? 肢端肥大症面容 ? 满月面容 ? 苦笑面容

营养状态

? 评估方法：观察皮下脂肪充实的程度

? 尽管脂肪的分布存在个体差异，男女亦各有不同，但前臂曲侧或上臂背侧下1/3处

脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。 ? 评估等级：良好、中等、不良 ? 常见异常：营养不良、营养过度

? 亚洲成年人BMI正常范围为18.5～22.9；小于18.5为体重过低；23～24.9为肥胖

前期；25～29.9为I度肥胖；30以上为Ⅱ度肥胖。