射线装置使用单位申领辐射安全许可证须提交的材料清单
（按顺序将以下材料用A4纸打印装订成册，一式四份，加盖单位骑缝公章） 1.书面申请 (书面申请为申请单位正式编号的红头文件，并加盖申请单位公章。 申请内容：办理《辐射安全许可证》的申请，要写明所用射线装置的类别、数量、用途等)；Ⅲ类射线装置单位报送部门为临沂市环境保护局，Ⅱ类射线装置单位填写的报送部门为山东省环境保护厅。
2.辐射安全许可证申请表
3.（a）申请单位企业法人营业执照正、副本或者事业单位法人证书正、副本复印件（b）机构代码证书复印件（c）法定代表人身份证原件复印件；
4．申请单位现有或拟新增加的放射源和射线装置明细表（无放射源的要在明细表里填写无）
5．申请单位设立专门的辐射安全与环境保护管理机构或指定专、兼职人员负责辐射安全与环境保护管理工作的正式文件（红头）
6．申请单位指定专、兼职人员负责辐射安全与环境保护管理工作的，应提供专、兼职技术人员的学历证明材料（即毕业证复印件，Ⅲ类射线装置单位要有1名大专以上学历的技术人员，Ⅱ类射线装置单位要有1名本科以上学历的技术人员，并需用文件形式明确其管理职责、是专职或兼职）
7．申请单位从事辐射工作的管理人员和操作人员参加辐射安全与防护的证明材料（即单位人员参加环保部门培训获得的各岗位培训合格证复印件）
8．申请单位制定的与本单位辐射活动相适应的各项管理制度
（1．健全的设备操作规程（如X线机操作规程等） （2．岗位职责 （3．辐射防护和安全保卫制度 （4．设备检修维护制度 （5．人员培训计划（没参加培训单位要写培训承诺书）
（6．放射诊疗质量保证和质量控制检测计划（放射源为登记制度） （7.辐射监测方案 （说明：另外射线装置使用场所有防止误操作、防止工作人员和公众受到意外照射的安全措施，必须有放射性警示标志等）
9．申请单位制定的与本单位辐射活动相适应的辐射事故应急预案（其中要分析可能发生的辐射事故，并有事故发生后具体的报送程序和联系电话，比如要写明“如发生辐射事故，应填写《辐射事故初始报告表》并于2小时内报送当地环保部门、公安部门，发生超剂量照射的同时报卫生部门，并有当地三部门等单位的联系电话”等）。
— 1 —
10．配备与辐射水平相适应的防护用品和仪器（即附相应购买发票的复印件）；
11．申请单位辐射工作场所平面位置图—注明射线装置的位置。 12．辐射工作安全责任书（要盖章、单位法人签字）
13.《辐射安全许可证》申请条件核查表（单位盖章，县区环保局要填写核查意见并盖章）
注意：申请材料按先后顺序整理并列一个目录表
14. 经审批的核技术应用项目环境影响评价文件
（如果核技术应用项目环境影响评价文件还经未审批，Ⅲ类射线装置即填报环评登记表、Ⅱ类射线装置应报送有资质单位编写的环评报告表，）
附件一:
受理编号：
辐射安全许可证
申 请 表
申请文号：
— 2 —
附件一:
附件一:
受理编号：
辐射安全许可证申 请 表
申请文号：
— 3 —
附件一:
受理编号：
辐射安全许可证
申 请 表
申请文号：
申请单位 （盖章）
申请日期 日
国家环境保护总局制
— 4 —
填 表 说 明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。 四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》
— 5 —
1a射线装置申领辐射安全许可证要求
