附件1
高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 年级：
学生本人基本情况姓 名 身份证号 码 家 庭 人口数 孤 残 □是□否 单 亲 性 别 政治面貌 毕业 学校 出生年月 □是□否 与学生 关系 联系电话 （区号）－ 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 入学前 户 口 个人 特长 烈士或优抚对象子女 民 族 □城镇 □农村 □是□否 家庭通讯信息 家庭成员情况影响家庭经济 状况有关信息 签章民详细通讯地址 政部门邮政编码 联系电话 （区号）－ 信息 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日
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附件2
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：西安工程大学
姓 名 班 系 性 别 政治面貌 在校联系电话 出生年月 家庭人均 年收入 专 业 民 族 元 学生本人基本情况身份证号码 学 院 年 级 学生陈述申请认定理由民主评议认定决定 注：可另附详细情况说明。 学生签字： 年 月 日 A.家庭经济一般困难 □ 评议小组组长签字： 年 月 日 推荐档次B.家庭经济困难 □ C.家庭经济特殊困难 □ D.家庭经济不困难□ 陈述理由经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见。 院（系）□ 不同意评议小组意见。调整意见 为 。 工作组组长签字： 年 月 日 - 2 -
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， 学校□ 同意工作组和评议小组意见。 学生□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 资助 。 管理负责人签字： 机构年 月 日 意见 （加盖部门公章）
附件3
高校家庭经济困难学生困难认定班级民主评议记录表
院（系） 会议时间 教师代表人数 会议内容 被评议 学生姓名 1 2 3 4 … 倾向性评价 年级、专业、班级 会议地点 学生代表人数 赞成反对结论（是否经人数 人数 济困难，困难等级） 班级人数 会议主持人 合计参会人数 注：1. 此表一式一份，是家庭经济困难学生认定工作的基础材料之一，由院（系）依据相关工作要求，组织评议后统一妥善保存备查。 2. 此表中关于赞成和反对人数是针对“倾向性评价”的统计。
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高等学校贫困生申请表模板
