(完整word版)儿科医嘱病历书写总结_-_第一版

◆◆儿科医嘱病历书写总结◆◆

◆◆医嘱书写专题： ◆一般规范：

·不可抽血查的血常规、各类培养、血清铁、血红蛋白理化常规等需手写开单 ·必须临嘱开：补碱、甲强、丙球

·im/肌注，圈H/皮下， prn/必要时，QN/睡前，os滴眼

·血小板不用交叉配血 ·肝功能不能夜晚急查 ◆入院医嘱规范： ·一般规范：

1 按儿科疾病常规护理 2 Ⅰ级护理 3 病重/病危 4 留1陪人 5 普食

·黄疸入院应急查黄疸四项 ◆新生儿入院医嘱举例（长嘱）： 1 新生儿护理 2 病危/病重

3 禁食/试喂糖水/1:1早产奶/2:1早产奶/早产奶/按需喂养

4 新生儿暖箱 qh/新生儿辐射床抢救治疗 qh/婴儿车床

5 动静脉置管护理 bid

6 新生儿特殊护理(抚触) bid 7 新生儿特殊护理(药浴) bid （PP浴，脓疱疹时）

8新生儿特殊护理(呼吸道清理) prn （吸痰，呕奶时） 9 低/中/高流量吸氧

10 无创辅助通气(CPAP) qh 11 呼吸机辅助呼吸 qh 12 吸痰护理 q2-4h （上机时常规）

13 新生儿心电、呼吸、血氧饱和度监护q1-4h （上机时q1h）

14 单独心电监护(新生儿) qnh （不使用仪器测生命征时） 15 胃肠减压 qd （上机时常规）

16 新生儿经皮胆红素测定 q2-6h/bid-qid 17 葡萄糖测定 qh/qnh

18 新生儿蓝光治疗 qh/间歇光疗 19 VitK1 2-3mg iv qd ◆肾综入院医嘱规范： 1 抗感染

2 利尿（HCT+安体舒通） 3 记24h尿量

4 激素+胃舒平（复发者） 1 血补体C3C4

2 急诊生化十二项（BUN、Scr） 3 肝功能（血蛋白、血脂） ◆腰穿临嘱举例：

◆骨穿临嘱举例：

◆血涂片临嘱举例： 异常红细胞形态 异常白细胞形态 白细胞分类 血小板计数

◆◆病历书写专题： ·主诉=第一诊断 ◆病历： ·7大项： 1 主诉 2 现病史 3 既往史

4 个人史（出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史） 5 家族史

（若疾病部分主要症状于就诊前已消失，则主诉中写该症状所持续的时间，而非症状出现到入院的时间；大于8岁且无神经系统、营养缺乏等疾病，个人史可按成人书写；新生儿个人史仅有预防接种史，可写为已接种疫苗、种类不详）

·现病史规范：

1 主要症状及发展（包括患病时间、可能病因/诱因）

2 伴随症状； 3 阴性症状

4 曾有检查及治疗

5 一般情况（精神、饮食睡眠、二便） ·其他：

·腹胀既是症状也是体征 ·腹水可写为腹胀/腹膨隆

·小儿发热常为下午、晚上发热，而其他时间正常，不能算为反复发热 ◆首次病程记录： ·病危者交班前完成 ··举例：

·患儿，因…入院 ·一病历特点：

1 患儿，男，6岁，起病急，病程短

2 患儿于…，现病史内容、顺序浓缩（主要症状及发展+伴随症状+阴性症状+曾有检查及治疗+一般情况） 3 体查

4 辅助检查（外院及时间需标明） ·二诊断及鉴别诊断： 1 诊断

①上呼吸道感染：依据+该病可能性较大/诊断基本明确/诊断明确/ ②③…

2 鉴别诊断

急性喉炎：支持+不支持+可行××检查鉴别/（暂）不考虑该病 ·三诊疗计划： 1 完善相关检查 2 予××治疗

·××副主任医师看过患儿，并指导治疗 ··新生儿首次病程记录： ·规范：

·现病史：分娩史+出生情况+现病史+生后情况+母孕情况

·预产期为满40周 ·出生时间尽量准确 ·剖宫产及早产需写明有无原因/家长要求剖宫产

·Apgar评分正常则不必写无抢救史、无窒息史等；Apgar评分不详需写明有无抢救史、窒息史、生后即哭、哭声响亮 ·需写接种史

·新生儿即使有相关疾病，巴氏征、克氏征亦不能表现

·胎膜早破数小时为正常 ·举例：

少食10天，黄疸9天 …

一病例特点：

1 患儿，男，10天，起病急，病程短。

2 患儿G2P2，胎龄40周，2006年10月18日于农垦中心医院行剖宫产娩出。患儿出生时，无脐带绕颈，羊水清，患儿生后即哭，哭声响亮，生后无抢救史，Apgar评分不详。患儿生后1小时开奶，生后母乳喂养，进食次数及量偏少，约3-4次/日，并伴有神差及进食后呕奶，呕奶量较大。生后第2天出现黄疸，并逐渐加重，为求治入我院。患儿生后睡眠尚可，大便黄色，稍稀烂，量中等。患儿母亲孕期无异常，无阴道流血史，无感染及抽搐史。 …

◆病程记录： ·规范：

1 主要症状、体征及变化 2 检查结果+分析

3 较重要用药、拟检查及原因

·入院前3天每天写，第2周开始，每周提2次主治医师，每周提1次主任医师 ◆主治查房记录： ·入院第2天完成

·主任查房记录入院7天内完成；出院时不满5天不必写住任查房 ·规范：

1 年龄、性别、起病急/缓、病程长/短 2 主要症状

3 主要体征+检查结果+既往相关病史 4 诊断与鉴别 5 治疗计划

◆出院小结举例： ··门诊病历： ·住院号

·住院时间（出院日期减入院日期，若出院当日有针水则算第2日出院<今日结帐明日出院>）

·出院诊断

·住院经过（因…入院+体查+完善（…等）相关检查后，诊断如上+治疗+好转/未完全好转+现状+出院/要求出院） ·辅助检查（含日期） ·出院医嘱/带药

·出院签字写病程记录中（需提到解释病情） ··病历续页（不分段）：

·住院经过+出院医嘱+出院诊断 ◆24小时出入院记录举例（不分段）：

患儿，刘付仔，男，53天，因…于2005-12-15-11:20入院。住院经过（因…入院+体查+治疗+现状+要求出院）+瞩出院后继续治疗，签字为证： ◆会诊记录举例：

患儿因…入院，血常规示血小板明显减少，考虑为ITP，并有上消化道出血。为除外眼底出血，请眼科会诊，眼科医师为患儿检查后，指出…

或：患儿因…入院，考虑为白血病，昨日开始觉肛周疼痛，今日加剧，查体：T38.4度，肛周皮肤见约1×2cm的局部肿胀，无破损，触痛明显，未及波动感，考虑是否肛周脓肿。今请普外科会诊，会诊示… ◆骨穿记录举例： 为明确诊断/为了解化疗后骨髓情况，经患儿家长同意后，于今日上午行骨髓穿刺术。患儿俯卧位，以左髂后上棘为穿刺点，常规消毒、戴手套、铺巾，以2%利多卡因2ml逐层浸润至骨膜，左手固定局部皮肤，右手持骨穿针垂直骨面进针，有落空感后拔出针芯，用10ml注射器抽取骨髓0.1ml，涂片行骨髓细胞学检查，术程顺利

◆腰穿记录举例：

为…行腰穿术。患儿左侧卧位，背部与床面垂直，头向胸前屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。以左髂后上棘连线与后正中线交点为穿刺点，常规消毒、戴手套、铺巾，以2%利多卡因2ml逐层浸润至椎间韧带，左手固定局部皮肤，右手持骨穿针垂直背部进针，第2个落空感后抽出针芯并见脑脊液滴出，以无菌试管接4ml脑脊液，并鞘内注射MTX1.25mg、Ara-C30mg、Dex5mg，共约4ml。术后消毒穿刺点、去无菌巾、贴止血膜，术程顺利，嘱去枕平卧6小时

◆阶段小结举例：

·阶段小结：每28天写1次

·患儿，男，10岁，因…入院+住院经过+下步治疗方案 ◆附：

标准病例

主诉：反复水肿3个月，加剧2天

现病史：患儿于3个月前出现浮肿，始于眼睑，晨起明显，向下发展，2-3天后波及双下肢及腹部，经用中药治疗，水肿持续约10天消退。约于2个月前又出现上述样浮肿，持续十几天经用药后消退。7天前又出现全身水肿，逐渐加重，近2天肿至不能睁眼、阴囊水肿，伴尿少、腹痛。尿每天2-3次，每次约50ml。不伴尿频、尿急、尿痛，无发热、咳嗽，无腹泻、呕吐，无头晕、头痛，无心悸、气促。在院外治疗用药不详。病后纳差，神倦，大便正常，睡眠尚可。

既往史：八个月时患“幼儿急疹”，否认有肝炎病史，未患过麻疹等，否认有过敏史及肝炎、结核病等传染病密切接触史。

个人史： 出生史：G1P1第1胎第1产，母孕期身体健康，足月顺产，于湛江市人民医院新法接生，出生时Apgar评分1分钟时10分，生后即啼哭，无窒息、发绀。出生体重3.7公斤。

喂养史：生后数小时开始母乳喂养，4个月添加蛋黄、鱼肝油片，7个月添加稀粥、鱼肉、吃全蛋。11个月时断奶，断奶后每天吃鱼或肉粥及牛奶。现在普通饮食。

生长发育史：3个月会抬头，7个月会坐，10个月会站，1岁会走路。7个月出牙，现乳牙20个。11个月时能叫爸爸、妈妈，现能唱歌谣。

预防接种史：生后接种卡介苗1次，已按时接受脊髓灰质炎、百日咳、麻疹、乙肝等计划免疫。

家族史：父母健在，非近亲结婚，患儿由外祖父母抚养，外祖父母均健康。否认有G6PD缺乏症、地中海贫血、血有病等遗传病史，否认有肝炎、结核病等传染性疾病史。

体 格 检 查

一般测量：体温37.7度，脉搏105次/分，呼吸28次/分，体重15公斤，血压12/8kPa，身高92cm，头围49cm，胸围48cm，腹围53cm。

一般情况：发育一般，营养中等。神志清楚，精神疲倦，面色稍苍白。自动体位，步态稳健。

皮肤、皮下组织：全身皮肤、黏膜较苍白，弹性稍差，无黄染、紫绀，无皮疹、无紫癜、无色素沉着斑、无溃疡。腹壁皮下脂肪1.0cm。

淋巴结：枕后、耳后、颈前、颈后、颌下、颏下、腋窝及腹股沟区等浅表淋巴结无肿大。

头部

头颅：无畸形，前囟已闭，头发乌黑。 眼：眼睑水肿，睁眼困难；无眼睑下垂、眼球凸出，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等圆等大，直径0.3cm，直接、间接光反射灵敏。

鼻：无畸形，鼻腔无分泌物，无鼻出血，无鼻翼扇动。

耳：外耳道无红肿及脓性分泌物，外耳无畸形及牵拉痛。

口腔：唇无皲裂，稍苍白，黏膜无溃疡，无特殊臭味，未见费科氏斑，牙20个，无龋齿，舌湿润，质淡红，苔薄白。咽充血，扁桃体1度肿大，充血，无分泌物，咽后壁可见淋巴滤泡。

颈部：颈部对称，无斜颈、颈蹼等畸形。甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，颈部无抵抗，气管居中。

胸部：

胸廓：无局限性隆起，未见肋串珠、肋缘外翻及肋隔沟，无鸡胸及漏斗胸。无桶状胸。

肺脏

望：两肺呼吸运动均匀，节律整，无三凹征。

触：两侧语颤相等，无增强或减弱，未及胸膜摩擦感。

叩：双肺叩疹音清。未叩及鼓音或实音。 听：双肺呼吸音增粗、对称，肩胛间区可闻及气管呼吸音，未闻干湿罗音，未问及胸膜摩擦音。

心脏：

望：心前区无隆起，心尖搏动在左第4肋间乳线外约0.5cm。

触：心尖搏动于左第四肋间乳线外0.5cm，无震颤，无抬举样播动。

叩：心界最左边界于第4肋间乳线外1cm。（注：大于3岁者，必须按成人样叩明确心界）

听：心率105次/分，律整，心音无减弱，P2>A2，胸骨左缘及各瓣膜听疹区未闻杂音，未闻及喀喇音、海鸥音。未闻及心包摩擦音。

腹部

望：腹部膨隆，两侧对称，腹壁水肿，无普遍性或局限隆起，无腹壁静脉怒张，脐周无红肿，脐窝无分泌物。

触：全腹软，轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，未触及肾脏。麦氏点无压痛。

叩：全腹轻叩痛，移动性浊音（+） 听：肠鸣音活跃。

四肢、脊柱：脊柱无侧弯及压痛，四肢无畸形，关节无红肿热，无杵状指（趾），未见手、脚镯，无O形腿或X形腿。双下肢明显水肿，凹陷性。

肛门及外生殖器：肛门及外生殖器无畸形，双侧睾丸已下降阴囊，阴囊、阴茎高度水肿，尿道口无红肿。

神经系统：

生理反射：双膝反射存在，无亢进，腹壁反射、提睾反射对称敏感。咽反射敏感。

病理反射：双侧巴氏征、查氏征、奥氏征、戈氏征均阴性，双侧踝阵挛阴性。

脑膜刺激征：颈无抵抗，克氏征、布氏征阴性。

实验室及器械检查

血常规：RBC 3.5×10e12/L，Hb 100g/L

WBC 14.4×10e9/L，N 0.60，L 0.38，

M 0.2

二氧化碳结合力：19.48mmol/L 尿常规：蛋白（4+），RBC 0-1个/HP 大便常规：外观正常，镜检（-）

初步诊断：原发性肾病综合征 原发性腹膜炎 上呼吸道感染

研究生实习医师：××

作者：广东医附院儿科/田川/cicidog 第一版/2009.02.12 儿科医嘱病历书写总结- 1 -