行政复议授权委托书

行政复议授权委托书

委托单位（委托人）：（名称或姓名） 【法定代表人： 职务： 】 受委托人：姓名 身份证号: 住所（联系地址） 职务 电话： 受委托人：姓名 身份证号:

住所（联系地址）

职务 电话： 申请人（申请人名称） 对（被申请人名称） 作出的(具体行政行为)申请行政复议一案，现委托（受委托人姓名）为申请人的委托代理人。

委托代理人（受委托人姓名）的代理权限为：（填写代为承认、变更行政复议请求、代为撤回行政复议申请、代为举证、代为陈述申辩、代为查阅行政复议案卷、代为申请行政复议、代为接收行政复议法律文书等。具体代理权限由委托人与代理人协商确定。）

委托代理人（受委托人姓名）的代理期限为：（填写委托代理人行使权利的具体期间。）

委托人(委托单位）:（签名/盖章）

XX年XX月XX日

使用说明

1.适用范围：申请人、第三人申请行政复议时，委托代理人参加行政复议时应当向复议机构提交授权委托书。

2.填写说明：

（1）申请人为公民的，填写委托人姓名；申请人为法人或其他组织的，填写委托单位名称，委托单位法定代表人及其职务。

（2）申请人为公民的，落款处需有申请人亲笔签名；申请人为法人或其他组织的，落款处需由申请人盖公章。

3.本文书应后附委托代理人身份证复印件。