卫生行政 部门的 审批意见 执业机构及登记号： 机关地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 执业医师 医师执业证书编码 执业助理医师 备 注
福建省医师执业注册健康体检表
姓 名 身份证号 工作单位 出生地 既往病史 家族史 裸眼视力 矫正视力 眼 眼 疾 色 觉 听 力 耳 鼻 喉 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 粘 膜 牙及牙龈 舌 呼吸 性别 出生日期 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族 左 左 次/分 脉搏 次/分 血压 右 右 婚否 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检 医院公章） 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 发育及营养 内 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 科 腹部包块 其 他 / mmHg 医师意见： 签名 身 高 外 科 皮 肤 头、颈 脊 柱 肛 门 其 他 胸 片 辅心电图 助肝功能 检查乙肝两对半 结血常规 果 尿常规 厘米 体 重 淋巴结 甲状腺 四 肢 生殖器 血型 千克 医师意见： 签名： 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 检验师签名： 检验师签名： 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ① 健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 体 检 结 果 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 执业 机构 意执业机构盖章 见 负责人签名： 填报日期： 年 月 日 福建省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明
姓名 毕业学校 医学学历 住所地址 联系电话 性别 出生年月 出生年月 所学系专业 彩色照片 邮政编码 移动电话 近期二寸免 冠正面半身医师资格□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 证书编码 医师级别 （执业医师、执业助理医师） 医师类别 （临床、中医、口腔、公共卫生） 拟聘用单位名称 拟聘用单位地址 任 职 经 历 聘用 单位 意见 备 注 负责人签名： （公章） 年 月 日 填 表 说 明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
医师变更执业注册申请审核表（福建省）
