建立日期：
个案管理服务记录手册
患者姓名： 性 别： 出生年月： 居住地址： 联系电话：
街道/乡镇名称（行政区划编码）： （ ）居/村委会名称（编码）： （ ）
居/村委会联系人： 电 话：
注：1.每一位参加患者个案管理的患者专用一册。《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，记录患者治疗康复过程中治疗、康复、病情变化、社会参与等情况，反映患者动态情况，是评估康复效果和汇总上报数据的重要依据。
2.《手册》原则上由社区/乡镇个案管理员负责填写登记，也可作为精神科执业医生在社区/乡镇随访患者时记录用，实行“谁随访，谁记录”的原则。城市患者的《手册》由社区卫生服务中心/社区卫生服务站保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，
由村委会保管）。
重性精神疾病患者个案管理服务登记表
患者编号： －
登记人 登记日期 年 月 日 一、患者个人信息（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容） 姓 名 身份证号 家庭电话 婚姻状况 共同居住者 经济状况 监护人姓名 监护人住址 性别 1男 2女 出生日期 _________年_____月_____日 工作单位 联系人姓名 联系人电话 1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居 1父母 2配偶 3子女 4父母配偶 5配偶子女 6三代同堂 7亲戚 8朋友 9同学 10同事 11无 1好 2一般 3较差 4贫困（按当地贫困线标准） 与患者关系 电话 监护人邮编 二、既往治疗情况（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容） 初次发病时间 门诊治疗 1未治 2间断门诊治疗 住院治疗 曾住精神专科医院 次 3连续门诊治疗 确诊诊断 治疗效果 1痊愈 2好转 3无变化 4加重 末次出院日期 _________年______月_____日 末次住院医院 发病以来对家残疾鉴定 关锁情况 1轻度滋事___次 2肇事___ 次 3肇祸___次 无 有（结论： ） 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 庭社会的影响 4自伤___次 5自杀未遂___次 6无 三、登记时病情和治疗情况（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）
1幻觉（耳闻人语） 2交流困难（思维混乱、言语文字难以理解） 3猜疑 4喜怒无常（情绪不稳定、烦躁、） 主要症状 5行为怪异（言谈举止、衣着饮食紊乱奇特） 6兴奋话多 7伤人毁物（冲动、打人、自伤、自杀） 8悲观厌世（忧愁、悲伤、紧张、恐惧） 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散（闭门不出、不修边幅、行为退缩、孤独不群、不能有效工作学 习、生活不能自理） 12其他（欣快、平淡、呆滞、健忘、睡眠障碍、人际关系紧张、否认自己有 危险性评估 病 情 病、拒绝看病和治疗， ） 0级 次 1级 次 2级 次 3级 次 4级 次 5级 次 1急性发作期 2稳定期 3波动期 4慢性残留期 接受治疗方式 1门诊 2住院 3社区康复治疗 4自购药物 5未治 未治原因 门诊就诊医院 住院就诊医院 服药依从性 1经济条件不允许 2觉得病已好 3对治疗无信心 4药物不良反应 5其他 1精神专科医院 2综合医院 3社区卫生服务机构 4乡镇卫生院 5其他 1精神专科医院 2综合医院 3社区卫生服务机构 4乡镇卫生院 5其他 1规律 2间断 3未服 1自行服药 2他人给药自己服 3强制给药 服药方式 4暗服 5注射给药 6多途径 7医嘱停药 治疗药物 及剂量 实验室检查 异常 1震颤 2静坐不能 3肌肉僵硬 4眩晕 5乏力 药物不良反应 6嗜睡 7恶心 8便秘 9呼吸困难 10月经紊乱 11体重增加 12 QTc延长 13其他______________________ 1痊愈 2好转 3无变化 4加重 5其他_____________________ 治疗效果 四、登记时康复情况（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）
1疾病知识教育 2规范用药和治疗依从性教育 3患者心理支持 康复措施 4家庭心理教育 5抗复发计划 6个人生活能力训练 7家庭职能训练 8社会交往训练 9学习劳动训练 10职业功能训练 1在家 2社区 3工疗站 4看护网 5未落实 1个人生活料理 （①好 ②中 ③差） 患者社会功能 状况 2家务劳动 （①好 ②中 ③差） 3生产劳动及工作 （①好 ②中 ③差） 4学习能力 （①好 ②中 ③差） 5社会人际交往 （①好 ②中 ③差） 康复地点 患 者 个 案 管 理 服 务 随 访 表
患者姓名： 患者编号： － 年度： 一、随访记录（目前症状） 主要症状 序号 日期 月/ 日 交幻 流觉 困难 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 疑 喜猜 怒无常 行为怪异 眠 饮失 食较差 兴奋话多 悲观厌世 无故外走 自语自笑 孤僻懒散 期间危险行为发生次数 轻度滋事 肇事 肇祸 自伤 自杀 完全 自知力 不全 缺失 危险性评估 级别 访视人签名 注：1.此表为个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者的记录。 2.随访时间次数：依据患者管理等级确定。3.主要症状、自知力：在相应栏目中划“√”。 4.期间危险行为发生次数：填写上次随访至本次随访中危险行为发生的次数。 5.危险性评估级别：填写0-5级。 6.如遇特殊情况发生，如肇事、死亡、迁出、走失、住他处等可在“记录纸”中说明。
二、随访记录（治疗情况与措施） 年度： 治疗方式 用药依从性 用药方式 治疗效果 病情分类 药管综未社区遵物理转介精神合乡镇自遵医自自他基序卫生 未医未多无不级措施日期 不药物名称、剂量、专科 医卫生购医嘱行行人强暗注缓好加稳本号 服务治嘱用途变稳别（地月/ 日 良用法 医院院院门药嘱停停服给制 服 射 解 转 重 定 稳中心疗 服药 径 化 定 更点） 反门诊 门诊 物 服药 药 药 服 定 门诊 药 应 改 诊 药 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 注：在相应栏目中划“√”，如有特殊情况，请在“记录纸”中说明。
患者个案管理记录手册
