血透室规章制度

血透室医院感染管理制度

一、工作人员的管理

1、 工作人员进入清洁区应当换工作鞋，医生和护士对病人进行有创性诊断和治疗操作时，

应当戴口罩、帽子，穿工作衣，戴一次性的消毒手套：对不同的病人进行操作时应该更换手套。

2、 工作人员进入污染区时必须衣帽穿戴整齐，离开污染区时，应换鞋并消毒双手。 3、 每班透析结束后应进行机器的内外消毒，并记录，对透析单元内所有的物体表面及地面

进行消毒擦洗。开窗通风半小时，地面用有效氯250mg/L的含氯消毒液拖地，病人床单位每人次一更换。每天治疗结束应紫外线消毒空气1小时，并做好记录。

4、 病床每周用有效氯为500mg/L的含氯消毒液进行擦拭一次，每个区域的拖把及抹布要有

标识，分开使用。

5、 透析器及血路管均一次性使用，透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。 6、 每个病人使用后的血路管等医疗垃圾，应用医疗垃圾袋单独包扎后放入医疗垃圾桶并加

盖，专人送到指定的医疗废物处理地点处理，并有登记。

7、 工作人员应每2年参加医院组织的体格检查，乙肝表面抗体阴性的工作人员应接种乙肝

疫苗。

二、工作人员手卫生管理

医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部2009年的有关医务人员手卫生规范，在透析操作中优生以以下几点：

1、 医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

2、 医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元

时，应脱下手套。

3、 医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时庆戴口罩和手套：

深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、制备、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。

4、 在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂挥手并

更换手套。

5、 以下情况应强调洗手或快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前结束操作

后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。 三、环境的管理

1、 血透室必须划分清洁区、半污染区、污染区。

2、 有病人和工作人员各自通道，不交叉，各区域布置合理。

3、 透析室、治疗室、水处理间配备有紫外线，每天透析结束空气消毒1小时。

4、 保持整个环境的整洁，要求各个房间每天拖地两次，每天擦拭桌面及物品表面一次，有

明显污染时要立即打扫。注意拖把及抹面分别要分开使用。

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5、 医用垃圾和生活垃圾要分开存放，使用不同颜色的垃圾袋，并及时加盖。 6、 每月底进行一次彻底的大扫除，排除各个卫生死角。做好防四害工作。 四、治疗物品转运

1、 护士按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带

入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或清毒要求。 2、 治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。 3、 不能将传染病区患者的物品带入非传染区。

4、 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。 五、病人的管理

1、病人进入透析间应更换拖鞋，每人专用一双拖鞋，自行保管。病人床单、被套每人次一换，换下后应放入专门的容器，送洗衣房清洗。

2、加强对病人的宣教，每个病人入院时护理人员均应对病人进行全面的自我保健及防范知识的宣教。

3、新病人首次血液透析前，常规检查肝、肾功能、血常规、肝炎标志物包括甲肝标志物（抗HAV-IGM）、乙肝标志物（HBSAG，HBS-AB，HBC-AB，HBEAG，HBE-AB），丙肝抗体。测定梅毒及HIV抗体。透析器和管路应一次性使用，建立HCV，HBV阳性血液透析病人登记制度。血液透析病人根据情况，每隔6个月进行肝炎标志物的复查，并将检查结果记录在册。对HBV阴性的血透患者建议接种HBV疫苗。每年复查梅毒及HIV感染指标。

4、传染病人应分区分机进行隔离透析，感染区的机器不能用于非感染病患者的治疗。应配备感染患者专门的透析操作用品车，感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。护理人员相对固定。照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。

5、病人家属不得随意进出透析室，陪客必须在候诊区换鞋后方可进入。 六、各项监测要严格执行并符合要求

1、每月进行一次的透析室、治疗室空气培养，要求≤500cfu/m，医务人员手及物体表面≤10cfu/cm。

2、透析用水的水质情况每年至少测定1次，须符合YY0572-2005标准，每周检查反渗水电导度、硬度、含氯量；每月进行水处理系统各部位的细菌培养和内毒素检测，检查结果要登记并保存，发现问题及时解决。反渗水及透析液所含细菌总数，应不得超过200 cfu/ml且达到50cfu/ml，应采取措施纠正。水处理装置的输出端的细菌内毒素，应不得超过1EU/ML，在血液透析装置入口的输送点上的细菌内毒，并不得超过2EU/ML，且超过1EU/ML时应该采取纠正措施。

3、购买的浓缩液粉剂必须有国家药品监督管理局颁发的注册证。 4、A液、B液应使用原装桶，一人一份。

5、各种化学消毒液的配置要符合要求并有人监测，登记并签名。

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血透室医院感染监测及报告制度

1、 科室每月进行环境卫生监测：要求透析用水、透析液细菌总

数<200 cfu/ml，内毒素 <2EU/ML，透析治疗室和透析准备室空气培养细菌数应<500cfu/m，透析单元内物品表面细菌数<10cfu/cm医务人员手表面细菌数 <10cfu/cm，保留原始记录，建立登记表。

2、 透析患者传染病病原微生物监测：对于第一次透析的新主患

者或由其他中心转入的患者必须的治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录，建立登记本，对长期透析的患者应该至少每6个月复查1次，保留原始记录，登记检查结果。如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。 3、 导管感染监测：建立导管感染登记本，每月登记本月留置长

期导管患者例数、临时导管例数、导管感染发生率，记录导管感染患者的姓名、临床表现、血培养结果、治疗方案。确诊导管感染病例在24小时内上报院感科。分析导管感染可能原因，进行整改。

4、 医务人员感染监测：医务人员应定期进行乙肝和丙肝标志物

监测，对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝商务。 5、 血透室发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照

国家有关传染病报告制度报告相关部门。

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血透室健康宣教制度

1、 新病人入室时护士热情接待，详细为病人介绍血透环境，

血透规章制度。

2、 新病人对血液透析有恐惧感，主管护士从向病人及密充

分解释血透的治疗原理和效果。解除患者恐惧心理，准确测量透析前体重。

3、 新病人由首次透析主管护士给予健康宣教，包括疾病知

识、饮食知识、静脉导管护理、内瘘锻炼及护理等，并且发放相关的健康宣教资料。

4、 健康宣教后要记录在健康宣教本，并且患者护士双签名。 5、 老病人由主管护士在上机后根据不同情况给予适当的宣

教，包括饮食注意事项、导管护理服药指导、内痔保护等。

6、 做宣教时要同时对病人给予心理护理，鼓励患者树立生

活的信心，积极的、乐观的生活态度，保持良好的心情，坚持规律的、充分透析和治疗。

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护理风险管理制度

一、护理安全管理制度

目 的：规范护理行为，加强病区护理安全管理，提高护理质量，确保住院患者的安全护理。 引用文凭：《全国医院工作制度与人员岗位职责》 适用范围：各护理单元 正 文：

1、 严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。

2、 科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及

时改进，护士长为科室护理安全管理的责任人。

3、 严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分组护理制度，及时巡视病房，认真观察

病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录，对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

4、 严格执行查对制度，消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全

5、 对危重、、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防走失、附床，

定时翻身，防止褥疮的发生。

6、 严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。

（1） 毒、麻、限、剧药品做到窒使用，专人管理，专柜保管并回销。保持固定基数，每班

交接并登记。

（2） 病房的贵重药物由专人保管，回销，做到帐物相符。 （3） 内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。

7、 抢救器材做到四定：定物品各类、定位放置、宣保存、定人管理。三及时：及时检查、及

时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌清点交接。Faal2trkk标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

8、 病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行窒。

9、 加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告设备科维修。工作场所

及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。 10、做好安全防盗及消防工作，加强陪人和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科，

定期检查消防器械的有效期，保持备用的状态。

11、制定并突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。 12、制订并落实护理人员的职业暴露制度。

13、对于所发手的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部。

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