附件1
广西青少年科技创新
自治区主席奖（含主席提名奖）申报书
（单位推荐渠道专用）
推荐对象： 所在学校（盖章）： 推荐单位：
广西青少年科技创新自治区主席奖（含主席提名奖）奖励委员
会制
年 月 日 填表说明
1.表格附2寸蓝底证件照 2.推荐对象：填写推荐对象姓名。 3.所在学校：填写推荐对象所在学校。
4.推荐单位：各高等学校、区直各中等职业学校填写共青团广西区委，各中小学校填写设区市科协。
5.联系人：18周岁以下青少年填写监护人信息，18周岁（含）以上填写学校相关负责人信息。
6.创新领域：选择若干项主要创新领域填写，需与证明材料一致。 7.主要成绩和突出贡献：需描述项目或论文的基本情况（研究内容、研究方法、同类研究现状、研究最新进展、创新点、应用推广情况等）。
8.重要成果“基本信息”栏填写要求：科技奖励，按顺序填写成果（项目）名称，类别（国家、省、部）名称，获奖等级，排名，获奖年份，证书号码，主要合作者等，同一成果相关科技奖励只填一项最高奖项；专利信息，按顺序填写实施的发明专利名称，批准年份，专利号，发明（设计）人，排名，主要合作者等；代表性论文，按顺序填写论文标题、年份、作者序位，主要合作者，发表刊物名称、年期(或卷期，出版年月)；其他成果参照填写。
9.所在学校意见：由推荐对象所在学校填写，须由学校负责人签字并加盖学校公章。意见中应明确写出是否同意推荐。
10.推荐单位意见：各推荐单位意见应明确写出是否同意推荐。各高等学校、区直各中等职业学校由共青团广西区委填写并盖单位公章；各中小学校由所在的设区市科协填写并盖单位公章。
一、基本信息
姓 名 民 族 推 荐 人 选 籍 贯 现学历 学 校 证件类型 固定电话 通讯地址 联系人 主要创新领域 创新成果 姓 名 固定电话 通讯地址 手 机 电子邮箱 邮 编 性 别 出生年月 政治面貌 照片 □小学生 □初中生 □高中生（中职） □大学本、专科生（高职） 证件号码 手 机 班别（院系） 电子邮箱 邮 编 □数学（MA） □微生物学（MI） □计算机科学（CS） □医学与健康学（ME） □物理学（PH） □化学（CH） □地球与空间科学（ES） □生物化学（BI） □工程学（EN） □环境科学（EV） □动物学（ZO） □社会科学（SO） □植物学（BO） □其他学科 成□科技奖项 □科学研究 果□论文发表 □技术研发 形□获得专利 式 二、学习经历（从小学填起）
起止年月 学校及班别（院系） 专业 担任职务
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