XX师范学院实践教学基地申报表

XX师范学院实践教学基地申报表

填报单位： 年 月 日

实践教学基地基本情况 实践教学基地名称 实践教学基地地址 申报学院 单次容纳最大 实习生人数 基地 联系人（校外） 申报单位 联系人（校内） 实践教学基地分类 实践教学基地面积 实践教学基地人员 情 况 师范类□ 非师范类□ 总人数（ ）人 省 市 区（县） 街（路） 号 服务专业 是否需要挂牌 联系方式 联系方式 拟签订时间 资产（万元） 高级职称（ ）人 中级职称（ ）人 实践教学基地简介 （主要介绍实习基地概况、规模、特色成效、影响力等内容） 是□ 否□ 初级职称（ ）人 其他（ ）人

基地教学条件 （主要介绍基地的实习教学条件，包括硬件设施、软件设施和指导老师的情况，着重介绍指导老师情况、实习场所建设情况、可接纳学生时段、学生食宿条件等方面。） 申报单位负责人（签字）：

申报单位（公章） 注：1.请在□内打“√”；2.请正反双面打印；3.请在申报表后附上相关支撑材料；4.实践教学基地挂牌请提前五个工作日天告知教务处，并将该表报送教务处（每个实践教学基地填写一份申请表）。