黑龙江省药品监督管理局医疗机构制剂许可证核
发申请表（核发）申请表
申请许可事项 姓名 住址 申 请 人 所在单位 电话 传真 医疗机构制剂许可证（新办/延续） 张XX 身份证号 00000********** XX省XX市XX区XXXXX 黑龙江省XXXX 12345******* XXXX-XXXXXXXX 手机号码 12345******* Email XXXX@XX 医疗机构名称 黑龙江省XXXXXXX院 注册地址 配制地址 XX省XX市XX区XXXXX XX省XX市XX区XXXXX 始建时间 X年X月XX日 邮政编码 1XXXX 原制剂许可证号 0000XXX 医疗机构类别 （如实填写） 医 疗 机 构 法人代表姓名 李XX 电话 职称 分管院长 付XX 制剂室负责人 文化程度 XXXX 姓名 职称 1234XXXX XXXX（如实填写） 魏XX 职称 身份证号 12345567XXXX 手机号码 123445XXXX 所学专业 XXXX学 XXXX（如所学专业 实填写） XXXX（如所学专业 实填写） 任职时间 X年X月 XXXX学 XXXX学 5
质量 管理 负责人 孙XX 姓名 文化程度 刘XX 姓名 文化程度 职称 XXXX（如所学专业 实填写） XXXX XXXX（如职称 实填写） XXXX X人 X人 XXXX 所学专业 XXXX学 任职时间 X年X月 XXXX学 药检室负责人 任职时间 X年X月 其中研究生学历（人） X人 大专学历（人） X人 制剂配制总人数（人） 大学本科学历（人） 制剂室建筑面积（平方米） 经批准配制品种数（个） 配制范围 备注 配制室名称 固定资产原值（万元） XXXX 常年配制品种数（个） XXXX XXX（如实填写） XXXX（如实填写） 剂型 5
年配制能力 计算单位 洁净级别
备注 制剂品种名称 委 托 代 理 人 姓名 住址 电话 剂型 规格 身份证号 批准文号 执行标准 手机号码 5
（请写明序号、材料名称与份数） 申 请 材 料 清 单 1. 2. 3. 4. 5. 6． 7. 8. …… □ 行政许可大厅自取 □ 邮寄（快递）接收 邮政编码 手机号码 接收批件收件地址 方式 收件人 郑重承诺：本次行政许可申请提交的所有内容和材料均真实有效，来源合法，未侵犯他人权益。如有失实，行政许可机关将收回发放的行政许可证书，本企业承担因此而产生的一切法律责任。 □ 确认 申请人签字 年 月 日 （企业公章） 委托代理人签字 年 月 日 以下由黑龙江省卫生健康委员会填写 负责人意见： （签章） 签字： 年 月 日 以下由黑龙江省药品监督管理局填写 《医疗机构制剂许可证》信息 5
医疗机构名称： 注册地址： 新核发的《医疗机构制剂许可证》证号： 法定代表人： 制剂室负责人： 医疗机构类别： 配制地址： 配制范围： 行政许可处受理人员意见： 行政许可处服务专员意见： 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 行政许可处处长意见： 局分管负责人意见： 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 局主要负责人意见： 签字： 年 月 日 备注：1. 委托代理人信息为选填事项，不需委托代理人的，不填写。填写委托
代理人信息并加盖企业公章，即为企业同意委托代理人办理本次行政许可的全部事项。
2. 制剂品种名称应按照省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局批准的制剂品种名称填写。
3. 配制能力计算单位：瓶、支、片、粒、袋等。
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黑龙江省药品监督管理局医疗机构制剂许可证核发申请表(核发1)
