特种设备安全管理标准化DOC
特种设备使用单位安全标准化管理
考核申请表
申请单位:
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单位 名称 地址 性质 法人 代表 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 电话 邮编 联系人 电话 传真 电子 信箱 手机 1.本次申请的考核为: □一级使用单位考核 □二级使用单位考核 □三级使用单位考核 2.是否已取得管理体系认证证书,如有请注明证书名称和发证机构: 3.安全标准化牵头部门: 4.使用单位的相关负责人(经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人) 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 2 / 22
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5.申请方特种设备数量: 名 称 锅炉 压力容器 气瓶 压力管道 电梯 起重机械 索道 大型游乐设施 厂(场)内 专用机动车辆
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数量(台) 特种设备安全管理标准化DOC
1.近一年发生死亡、重伤的情况: 2.安全管理状况(安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩): 4 / 22
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1.单位是否同意遵守考核评级要求,并能提供考核所必需的信息? □是 □否 2、在提交申请书时,请同时提交如下文件: ? 营业执照复印件,法人或委托法人资格证明 ? 资质证书和行政许可证复印件 ? 使用单位简介 ? 生产/服务的主要过程的流程图或示意图 ? 地理位置图及厂区平面示意图 ? 安全标准化管理制度清单 ? 自评报告 ? 重大危险源清单 ? 安全生产方针、目标 ? 适用的安全生产法律法规和其他要求清单 使用单位自评得分: 法定代表人签名: (申请单位盖章) 日期: 年 月 日 5 / 22