胸膜腔穿刺术
一、 目得
(一)明确胸膜腔积液得性质,协助病因诊断。
(二) 抽出胸膜腔内得积气与积液,减轻其对肺组织得压迫,使肺组织复张,缓解患者呼吸困难等压迫症状。 (三)胸膜腔内注入治疗性药物、
(四)抽吸胸膜腔得脓液,进行胸膜腔冲洗,治疗脓胸。 二、适应证、禁忌证 (一)适应证。
1、诊断性穿刺。对于原因未明得胸腔积液,可作诊断性穿刺,作胸水涂片、培养、细胞学与生物化学检查以明确病因、
２、治疗性穿刺。
(１)通过抽液与抽气,减轻胸腔内压迫及呼吸困难等症状。 (2)胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎及恶性胸水等。 (3)人工气胸治疗、 (二)禁忌症。
1、体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。
2、凝血功能障碍,严重出血倾向得患者在未纠正前不宜穿刺 3、穿刺部位皮肤或附近有感染、
4、肺包虫病患者,穿刺可引起感染扩散,不宜穿刺、 5、有精神疾病或不合作者(相对禁忌症) 三、注意事项
(一)操作前、后测量患者生命体征,操作前嘱患者平静呼吸,尽量避免咳嗽。操作后嘱患者卧位休息30分钟。
(二)严格无菌操作,抽气、抽液时防止空气进入胸膜腔。
(三)穿刺术中应密切观察患者反应,如出现头晕、心悸、面色苍白、出汗、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应,立即停止操作,取平卧位,注意保暖,观察脉搏、血压、神志得变化。症状轻者,经休息或心理疏导能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低得患者,给予吸氧及补液,必要时皮下注射１:１00０肾上腺素０、3-0。５ml。
(四)穿刺时应经肋骨上缘以免损伤肋下血管与神经。避免在第9肋间以下穿刺,以免穿透膈肌或损伤腹腔脏器。
(五)一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液,50—100mｌ即可。减压抽液,首次不超过６00ml,以后每次不超过1０００mｌ。如为脓胸,每次尽量抽尽。
(六)疑有化脓性感染时,用无菌试管留取标本,行革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏实验。如检查肿瘤细胞,至少需要100ｍｌ,并应立即送检,以免细胞自溶。
四、胸膜腔穿刺得并发症及处理要点
(一)气胸:为最多见得并发症。最常见得原因就是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气,穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺后应严密观察,一旦怀疑气胸,即应行X线检查。如果损伤肺引起得气胸,影响病人通气功能或张力性气胸,应行胸膜腔闭式引流术。
(二)出血:轻微得胸膜腔出血并不少见,损伤肋间血管或胸内较大
血管,可出现明显出血。若穿刺液为新鲜可凝固血液或开始清澈,后变为血性,都应怀疑损伤引起出血。此时处理措施可为①立即停止穿刺;②向患侧侧卧;③监测患者脉搏、血压,每小时1—2次,如4小时后无变化,即可延长监测时间。
(三)心动过缓与低血压:胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓,助手应观察患者脉搏、若病人感到软弱无力或虚汗,要立即停止穿刺,让病人平卧。几小时后可以再次穿刺,大多数患者一般不会再发生低血压、
(四)肺水肿:大量抽液或抽气,使肺迅速复张,可能发生肺水肿。如肺压缩持续3天以上,更易发生此症。大量胸腔积液得病人宜采取分次抽液,则一般不会发生肺水肿。
(五)感染:胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染,需用抗生素治疗。大量脓胸可行闭式引流。
(六)空气栓塞:少见、可见于人工气胸治疗时,病情危重,可引起死亡。
(七)咯血:大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管,或进入炎症区域,可造成咯血。预防措施为避免进针过深、 五、评分表 项目 操作程序 标准分 得分 1、患者得准备: 准备 （1）向患者及家属解释穿刺术得目得(口述,１工作 分) (15（2）在有创检查／治疗同意书上签字(口述,1分) 分) (3)做凝血功能与血小板计数检查(口述,1分) 3 项目 操作程序 标准分 得分
2、了解病情(1分)测量脉搏(1分)、呼吸(1分)、血压(1分)(口述) 准备 3、戴口罩(1分)、帽子(1分)、洗手(２分) 工作 4、物品得准备: (15治疗车／或治疗盘、穿刺包、手套、碘伏、２％分 利多卡因、记号笔、棉签、胶布、纱布、砂轮、盛放胸水得容器、注射器、必备得抢救药品(缺少一项扣0、５分,直至4分扣完) 1、摆体位: 病人取坐位面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上(1分)。不能起床者可取半坐卧位,患侧前臂上举双手抱于枕部(１分)(口述) 2、选择适宜穿刺点: 行胸部体格检查(听诊、叩诊)(3分),亦可由胸部X线或超声定位确定(1分)(口述) 常用部位:抽胸水常用位置有肩胛线等7-9肋间(１分)或腋后线第7－8肋间(1分),腋中线第6—7肋间隙(１分);抽气减压常用位置为锁骨中线第二肋间(1分)(口述) 3、常规消毒: 以穿刺点为中心用碘伏由内向外(1分)消毒3遍(3操作分),消毒范围距穿刺点至少１５cm(1分) 步骤4、戴无菌手套: (75打开手套包,取出手套,左手捏住手套反折处(１分) 分),右手对准手套5指插入戴好(1分)。已戴手套得右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套(１分) ５、打开穿刺包并铺巾(助手已打开穿刺包外层) 打开穿刺包内层(1分),检查包内物品就是否完善(１分),检查胸穿针得通畅性(1分)及密闭性(1分),铺无菌洞巾(１分) 6、局麻: 检查(1分)并抽取2％利多卡因５ml,(2分) 在下一肋骨上缘得穿刺点(２分)先做一皮丘(1分),行逐层(１分)局部浸润麻醉直至胸膜腔(１分),推入麻药前应回抽就是否有血性液体(2分) 4 ４ ４ ２ ８ 5 3 5 10 项目 操作程序 标准分 １7 得分 操作7、穿刺: 步骤调整穿刺针尖斜面向上(１分),左手食指与中指固(７５定穿刺部位得皮肤(1分),垂直胸壁缓缓刺入,针锋
分) 抵抗感突然消失,穿刺成功(15分)(注:1次成功15分,2次1０分,3次5分,三次以上0分) 8、固定穿刺针: 助手用止血钳协助固定穿刺针,以防刺入过深损伤肺组织(1分) 9、抽液: 接上注射器(1分),松开胶管上得止血钳,抽吸胸腔内积液(1分);抽满后再次用止血钳夹闭胶管(1分),取下注射器,将液体注入盛放胸水得容器内(1分),记量或送检(２分);抽液过程中观察并询问患者有何不适(1分) １0、抽液量: 首次抽液量不超过600ml(２分),以后每次不超过1000ml(2分)(口述) １1、拔出穿刺针(１分),压迫穿刺针孔片刻(1分),局部皮肤消毒(１分),覆盖无菌纱布(1分),胶布固定(１分) １２、术后交代注意事项(１分),严密观察病情变化(１分);术后再次测脉搏(1分)、血压(1分)(口述) １３整理用物(１分),分类收集(1分) １4、洗手(１分),记录(1分) １ 7 ４ 5 4 2 ２ 2 3 ２ 3 1、举止端庄,作风严谨(2分) 质量评估(10分) 2、、无菌观念强,无污染(3分) 3、操作流程熟练,动作规范(２分) 4、体现人文关怀(３分) 5、完成时间:8分钟 得分: 考官签名:
腹膜腔穿刺术
一、目得
胸腔腹腔穿刺术
