其中：结汇
划入个人外汇储蓄账户 收益
汇回金额
其中：结汇
划入个人外汇储蓄账户 备注
填表人： 联系电话： 负责人： 联系电话：
填表日期： 年 月 日
填表说明：
1、本表由境内代理机构于每季度初3个工作日内将上季度实施情况汇总后，向所在地外汇局提交。
2、若同时实施多个股权激励计划，请按计划分别填写，可根据需要增加对应的栏目。 3、当个人因中止、退出、到期截止日作废股权激励计划时，请在“已取消股票/权益人次”
和“已取消股票/权益数量”栏以数计，并在备注栏注明。
4、不事先确定股票/权益的认购价格的，如报告期内发生多次认购，“认购价格”一栏请填写平均认购价格。 5、“尚未出售的股票/权益数量”指个人认购股权激励计划指定股票/权益后，截至报告期末尚未出售的部分，是“配发/认购股票数量”与“出售股票/权益数量、已取消股票/权益数量”之差。 6、“持有股票/权益数量”指个人报告期末累计持有的境外上市公司股票/权益数量，等于“尚未出售的股票/权益数量”与“持股期间送、配股数量”之和。 7、“付汇金额”的“期初数”为报告期初的累计付汇金额，“本期发生”为报告期付汇金额，“期末数”为报告期末的累计付汇金额。“剩余可用付汇额度”为批准的付汇额度与累计已使用的付汇额度之差。采用非现金认购/行权的，“付汇额度使用情况”栏对应项目应填写为“0”。 8、“汇回境内专用外汇账户”中对应的“结汇”，是指境内代理机构的境内专用外汇账户中资金的结汇，不包括划转至个人外汇储蓄账户后的结汇。 9、“本金”和“收益”的计算应当按照当期资金金额按比例分拆填写。 10、期初数为历年至报告期初累计数，期末数为历年至报告期末累计数。 11、本表有关金额栏目以股权激励计划对应股票/权益的计价币种填列。 12、本表一式两份，企业和外汇局各留存一份。
附表3：境内个人参与境外上市公司股权激励计划境内专用外汇账户开立及关闭情况表 (银行填写)
开户银行(公章)： 报告期：年月
账户开立情况 账户关闭情况
开户境内代理机构名称
股权激励计划外汇登记编号 开户银行 账号 币种 开户日期 关户日期 关户原因
关户后资金处置情况 结汇
境内划转 汇出境外
填表说明：
1、本表由开户银行于每月初3个工作日内将在本行开立的股权激励计划项下境内专用外汇账户开立与关闭情况汇总后，向所在地外汇局报送。填报内容为当月新发生的情况，其中，发生账户开立的仅填写表中“账户开立情况”内容，发生账户关闭的则“账户开立情况”与“账户关闭情况”内容均需填写。
2、关户原因按照以下代码填写(仅填写代码)：1-账户迁移；2-股权激励计划到期；3.1-境外上市公司因回购、破产、解散、清算、经营期满等在境外证券市场退市而使股权激励计划终止，3.2-境内公司因并购重组等重大事项而使股权激励计划终止，3.3-其他原因使股权激励计划终止。 3、“关户后资金处置情况”中，“结汇”下填写结汇所得人民币资金划往的账户开户行、户名及账号；“境内划转”下填写划往的外汇账户开户行、户名及账号；“汇出境外”下填写境外收款人开户行、户名及账号。
附表4：境内个人参与境外上市公司股权激励计划境内专用外汇账户收支情况表 (银行填写)
开户银行(公章)： 报告期：年月 单位：美元
编号 账户名称 账号 币种 月初余额 汇入额
其中 汇出额 其中 月末余额 购汇
个人外汇储蓄账户划入 境外投资本金及收益汇回 汇往境外 结汇
划入个人外汇储蓄账户
国家外汇管理局关于境内个人参与境外上市公司股权激励计划外汇管理有关问题的通知 2012
