以上是主页君在网上随意找到的正常的ECG图示,可能很多人问,为什么很多时候正常的心电图看起来和上图不一样呢?其实,上图是一种理想的状态下的图示,只不过是为了说明心电图而画出的理论图示。正常的ECG在不同导联上有这完全不同的表现,我们学习的目标是认识正常的心电图,才有能力分辨异常心电图,发现其中的异常,从而得出判断,起到辅助诊断的目的。
一、心电图基本知识 (这是额外要求,初学者了解,不懂也不影响学习) 心电图反映心脏兴奋的产生、传导和恢复过程中的生物电变化,和心脏的机械舒缩活动无直接关系。 (一)心电图各波段的意义
P波:反映左、右心房除极过程中的电位和时间变化。
P-R段:主要反映激动通过房室交接区所产生的电位变化。 Q1lS波群:反映左、右心室除极过程中电位和时间的变化。 S-T段:代表心室早期复极(2期平台)的电位和时间的变化。 T波:反映心室晚期快速复极(3期)过程中的电位和时间的改变。
U波:一般认为是心室肌传导纤维(浦肯野纤维)的复极波所造成,也有人认为是心室的后电位所致。
(二)心电产生的原理
1.静息电位 心肌细胞未受到刺激(处于静息状态)时存在于细胞膜内、外两侧的电位差,称为静息电位。以细胞膜为界,膜外呈正电位、膜内为负电位,并稳定于一定数值的静息电位状态,称为极化状态。
2.动作电位当细胞受到刺激时,其亚微结构就会发生改变,于是对钠离子的通透性加大,从而造成钠离子快速内流,此时可测得+30mv的电压,这就是动作电压。这时细胞膜上的Na+—K+ATP泵逆浓度差把钾离子送回细胞内而排除钠离子,恢复原有的极化状态。 3. 除极和复极
1 除极:指细胞由静息膜电位转变成动作电位的过程,不消耗能量,其速度较快。
2 复极:指动作电位恢复到静息膜电位的过程,消耗ATP,逆浓度差进行,速度较慢。 3 除极时正电荷在前,负电荷在后(指在细胞外);人为地使对着正电荷描记向上的波、对着负电荷描记向下的波。 (三)心电图电位强度与形态的决定因素
1.形态 探查电极面对心肌除极的方向,可描记出一个向上的波。探查电极面对心肌复极的方向,则可描记出一个向下的波。
2.电位强度 与下列因素有关:①与心肌细胞的数量成正比;②与探查电极和心脏的距离的平方成反比;③探查电极的方位和心脏除极的方向所构成的角度越大,电位越小。 (四)心电向量的概念
心脏是由无数心肌细胞所组成的,在除极与复极过程的每一瞬间都可以产生许多大小不—、方向不尽相同的心电向量,按平行四边形法或头尾相加法依次综合起来,这个最后综合起来的向量叫做瞬间综合心电向量。 1.向量是一种既能表示方向又能表示力量大小的物理学名称,一般用“箭矢”表示。
2.心脏是由无数个心肌构成的,综合方向就是它的代数和。
(五)心电图导联 1.标准导联 为最早使用的双极肢体导联,反映两个肢体(探查电极)之间的电位差。
2.胸导联 属单极导联,单极导联所测的是探查电极所在部位的电位变化。其中V1、V2反映右室,V3、V4反映室间隔及其附近的左、右心室,V5、V6反映左心室。
3.加压单极肢导联 包括加压单极右上肢导联(aVR)、加压单极左上肢导联(aVL)和加压单极左下肢导联(aVF)。
标准导联I、Ⅱ、Ⅲ,加压单极肢体导联avl、aVL、aVF,统称为肢体导联。其中aVR导联反映右心室的电位改变,其余的肢体导联均反映左心室的电位改变。 心电图机上的导联线一般均以固定的颜色表示:惯例是红色导线接右上肢,黄色导线接左上肢,绿(或蓝)色导线接左下肢,黑色导线接右下肢,白色导线接胸壁各点。
(六)导联轴 某一导联正、负电极之间假想的联线,称为该导联的导联轴。六个肢导联构成六轴系统,六个胸导联构成胸导联轴。导联轴的实线一侧为正、虚线一侧为负。 (七)心电图与心向量图的关系
将立体的P、QRS、T环经过投影到额面、水平面和右侧面上,临床上用心向量图表示;此即空间心电向量环的第一次投影。将额面心向量环的每一点依次再投影到各肢体导联轴上,可记录出各肢体导联的心电图;横面心向量环在各胸导联轴上的投影,可描记出各胸导联的心电图。此即心向量环的第二次投影。
二、、心电图的测量、正常值及其变化的临床意义 (一)心电图记录纸
横代表时间,每小格是0.04秒;竖代表电压,每小格是0.1mv (二)心率的计算
心率(次/分);心率=60/心动周期,即心率相当于60/(P-P或R-R间期) (三)心电图各波段的测量
1.波的振幅(电压) 向上的波应自等电位线的上缘垂直量到波的顶点,向下的波应自等电位线的下缘垂直量到波的底端o,
2.各波时间 从波形起始部内缘量至波形终末部的内缘。
3.室壁激动时间(VAT) ,从QRS波群的起点,量到R波顶点与等电位线的垂直线之间的距离,如R波有切迹或有R’波,则以最后的R’波为准。一般只测V,导联VAT和V5导联VAT,用以代表激动从右心室(VlVA)或左心室(V5VAT)内膜面到外膜面除极所需要的时间。 4.间期 P-R间期自P波的起点量到QRS波群的起点。Q-T间期从QRS波群的起点量至T波的终点。
5.ST段移位的测量 ST段抬高时,应从等电位线上缘垂直量到ST段的上缘;ST段下移时,应从等电位线的下缘垂直量到ST段的下缘。
(四)心电轴 (不懂者看诊断书,判断主要是I和III的关系,两者QRS都向上,正常;尖对尖,向右偏;嘴对嘴,向左走)利用Ⅰ与Ⅲ导联QRS波群的主波方向来判定心电轴是否偏移。Ⅰ、Ⅲ导联主波均向上,表明电轴不偏;Ⅰ导联主波向上,Ⅲ导联主波向下,表明电轴左偏;Ⅰ导联主波向下,Ⅲ导联主波向上,表明电轴右偏;Ⅰ、Ⅲ导联主波方向均向下,表明电轴重度右偏,又称“假性电轴左偏”。
(五)心电图各波段正常范围及其变化的意义 (重点,红体字建议完整背诵)正常典型心电图的波形及其意义如下 P波 反映左、右心房除极过程电位和时间的变化 代表心房开始除极至心室开始除极的时间。 反映心房复极过程以及房室结、希氏束、室内传导系统的电活动,一般呈零电位而显示为等电位线(基线) 反映左、右心室除极过程电位和时间的变化。 P—R间期(P—Q 间期) P—R段 QRS波群 S—T段 从QRS波群终点反映早期心室复极过程的电位和时间变化。 到T波起点的线段。 反映晚期心室复极过程的电位和时间变化。 T波 Q—T间期 从QRS波群起点反映心室除极与心室复极所需的总时间。 到T波终点的时间。 代表心室肌的激后电位 此两段为等电位线(基线)。 u波 P-R段和T-P段 1 P波:
意义:代表两心房去极化(除极)过程的电变化,包括窦房结,P波的前半部是右心房,后半部是左心房。
方向:正常P波在Ⅰ、Ⅱ、avF(V4-V6)是直立向上的波,在avR导联则是负向的波(其余上下均可)。
时间小于0.12秒;振幅小于0.25mv(肢体导联)(胸导联小于0.2mv)
变异:①逆行P波是结性心律(房室交界性心律)。②左心房大则P波呈双峰状、有切迹,时间大于0.11秒,常见于二尖瓣病变,即“二尖瓣P波”。③右心房肥大则P波高尖大于0.25mv,多见于肺心病,即“肺性P波”。 2 QRS波群:
意义:代表两心室去极化(除极)过程的电变化
方向:①额面心电图avR向下,其它大多向上②横面:V1导联R<S,V3导联R=S,V5导联R>S时间:成人是0.06~0.11秒(多数在0.06-0.10s),儿童是0.04~0.08s
振幅:①右室:V1导联上R波<1.05mv、avR导联上R波<0.5mv②左室:V5导联上R波<2.5mv,RⅠ<1.5mv,RⅠ+RⅡ<4.0mv,RavL<1.2mv,RavF<2.0mv
Q波:V1、V2无q波,其它导联均可有Q波。深度<1/4R波,时间<0.04秒。
变异:(QRS波的变异)①QRS宽大畸形者多见于室性心律失常。②左心室肥厚看V5,V5电压超过2.5 mv③右心室肥大看V1,V1电压超过1.05mv④如Q波>1/4R波,即大于0.04秒者称为坏死性Q波,见于心肌梗死,心肌病。 3 T波:
意义:代表两心室复极化过程时的电位变化
方向:与QRS波群的主波方向一致。(还有多种其他情况,不做过多赘述) 振幅:最高不超过1.5 mv(胸导联除外),最低不低于1/10R波。 变异:
(1)T波高尖>1.5 mv,①见于高血钾,血钾>6mmol/L,有T波高尖②急性心肌梗塞早期(大量钾离子外流所致)
(2)T波低平,T波<1/10R波①见于低血钾,血钾<3.5 mmol/L,有T波低平②见于慢性心肌缺血。
4 P-R(P-Q)间期:从P波开始到QRS波群起点的时间。 意义:代表从心房开始去极化至心室开始去极化所需时间,即表示兴奋从心房传到心室所需的时间。
时间:0.12~0.20秒,心率快时P-R间期相对缩短。反之,则延长。 变异:
(1)延长>0.20秒,见于房室 传导阻滞。
(2)缩短<0.12秒,见于预激症候群。 (预激综合征:1.PR间期小于0.12 2.QRS出现起始部粗大 3.继发性ST-T段改变,与QRS波群方向相反) 5 Q-T间期:从QRS波群的起点到T波终点的时间。 意义:代表心室开始去极至复极完毕所需的时间
时间0.32~0.44秒,于心率有关,心率快时Q-T间期相对缩短,反之则延长。 变异:
(1)缩短,见于低血钙或洋地黄中毒。
(2)延长,①心肥厚时可延长,与心包积液相区别②判断心梗预后,Q-T间期越长,死亡率越高。③监测药物安全性,如治疗房颤时用奎尼丁和乙胺碘肤酮,如Q-T>0.44秒,就应停药。
6 ST段:自QRS波群的终点至T波起点的时间。 意义:它代表心室已经全部去极。 上下移动(看基线)正常心电图上ST段抬高,一般不能超过0.1 mv(V1~V2不超过0.3mv,V3