Xxx乡卫生院住院病历
姓名：xxx 性别：x 年龄：xx岁 婚姻：xx 住院号：xxx 民族：汉族 住址：xxxxxxx 入院时间：2013.11.17 10：20
记录时间：2013.11.11 10：30
病史陈述着：患者本人 可靠程度：可靠 主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天
现病史：患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。患者自患病以来神志清、精神欠佳，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。
既往史：否认有“心脏病、糖尿病”等病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认手术及外伤史，无输血史。
个人史：出生于原籍，否认有疫区及牧区长期生活居住史，无牛、羊、犬密切接触史，无烟酒等特殊不良嗜好，否认冶游史。 月经史：15 3-5/28-30 50
婚姻生育史：适龄婚育，爱人及子女均体健。 家族史：否认家族中有任何遗传病史。
体 格 检 查
T：36.5℃ P:86次/分 R: 18次/分 BP:130/90mmHg
发育正常，营养中等，面容正常，自动体位，步入病房，神志清楚，检查合作；皮肤粘膜色泽正常，无皮下出血及瘀斑瘀点,无水肿，
未见肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑及结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约0.3cm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口唇红润口唇粘膜无紫绀，齿列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，扁桃体正常无肿大，咽无充血；颈软无抵抗，颈动脉波动正常，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无结节肿大及压痛，胸廓对称，胸骨无压痛及叩击痛，双侧乳房对称，乳房触诊无压痛结节，双侧乳头无异常分泌物；呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖波动无异常，叩诊心浊音界无扩大，心律齐68次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肠鸣音3-5次/分，未闻及高调及气过水声，脊柱生理弯曲正常存在，棘突及棘旁压痛阴性，双上肢及双下肢活动自由，未见明显异常；肛门及外生殖器未查，生理反射正常存在，病理反射未引出。
初步诊断：1上呼吸道感染.
主治医师：
2013.11.17 11:00
首次病程记录
患者xxx女性，xx岁，汉族，以“咳嗽、咳痰3天”为主诉入院，门诊以“上呼吸道感染”收住。 一、病例特点：
1. 患者系一老年女性，汉族。
2. 此次发病起病缓、病程短，有明显受凉史。
3. 患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰3天，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，发病后在家自服“伤风胶囊、大青叶”等药物（具体剂量不详）后，症状无明显缓解；近日上述症状加重，为求进一步治疗，今日故来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。
4.查体：神志清，精神差，生命体征平稳，全身皮肤粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔薄白，扁桃体正常无肿大，咽部可见少量充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，70次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。
二、入院诊断：1上呼吸道感染 三、诊断依据：
1. 患者系一老年女性，汉族。
2. 此次发病起病缓、病程短，有明显受凉史。
3. 患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽咳痰3天，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，发病后在家自服“伤风胶囊、大青叶”等药物（具体剂量不详）后，症状无明显缓解；近日上述症状加重，为求进一步治疗，今日故来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。
4.查体：神志清，精神差，生命体征平稳，全身皮肤粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔薄白，扁桃体正常无肿大，咽部可见少量充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，68次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。 四、鉴别诊断：
1.肺炎：呼吸系统症状典型，咳，痰，喘，炎，双肺可闻及干湿罗音。行X线检查可见肺门阴影扩大，肺纹理增粗，支气管周围小片状阴影。
2.流感。起病急以全身中毒症状为主，出现畏寒、高热、头疼、全身酸痛、乏力。呼吸道症状轻或不明显 ，病毒分离和血清学诊断可供鉴别。 五、诊疗计划： 1.内科常规护理。
2.给予抗病毒、对症、支持治疗。
主治医师: 2013.11.17 10:30
今日为患者入院第1天，今日查房，患者自诉仍感头痛，头晕，咳嗽，乏力，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可，大小便正常。查体：神志清，精神欠佳，生命体征平稳，全身皮肤粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口腔粘膜无溃疡及出血，扁桃体正常无肿大，咽部可见少量充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，86次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。目前患者诊断较明确治疗上继续给予抗病毒、对症、支持治疗，病情继观。
住院医师:
2013.11.18 10:11:
今日为患者入院第2天，今日查房，患者自诉头痛，头晕等不适症状较入院前明显缓解，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可，大小便正常。查体：神志清，精神差，生命体征平稳，全身皮肤粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口腔粘膜无溃疡及出血，扁桃体正常无肿大，咽部可见少量充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，
上呼吸道感染病例模板
