卫生学实习六 职业中毒案例讨论
一、实验目得与要求
1、掌握职业病得诊断及处理原则;
２、熟悉工作场所职业病危害调查与评价得方法； 3、掌握职业中毒案例得分析方法。 1、职业病得诊断及处理原则:
原则:职业病得诊断必须由法定诊断机构集体诊断,必须根据职业病诊断标准进行,防止漏诊、误诊、冒诊。 依据: (1)详细可靠得职业史 (2）职业病危害接触史与现场危害调查与评价 （３)临床表现 （4)辅助检查结果 (5)排除其她
处理原则:治疗、落实待遇
２、工作场所职业病危害调查与评价得方法：收集当前生产工艺过程/劳动过程／生产环境资料,尤其就是可疑毒物监测资料，深入生产现场弄清患者所在岗位得生产工艺过程、可能接触得职业性有害因素、空气中毒物浓度、个体防护与个人卫生情况等，从而判断患者在该作业环境中工作就是否有中毒得可能性以及接触机会得大小、接触方式、接触时间、接触浓度,此为诊断得基本依据,以推测有无职业中毒可能。 3、职业中毒案例得分析方法:
(１)查明职业中毒事故发生得经过、原因、人员伤亡情况与危害程度; (2)职业中毒得诊断（中毒事故性质得认定) (３）责任认定;（４)提出对事故责任人得处罚意见; (5)提出防范事故再次发生所应采取得改进措施得意见; (6)形成职业病事故调查处理报告。
［案例一] 患者赵**，男性，42岁，近年来常感全身乏力，关节酸痛,右上肢发麻，食欲减退,腹部隐痛。因数日未解大便,并出现腹绞痛,收治入院。体查,神志清楚,一般情况尚可,体温３7、1℃,脉搏7０次/ｍin,呼吸20次／min,血压1２0／７0ｍmHg,心肺(-),肝脾不大,腹软,脐周有轻微压痛,无反跳痛,四肢未引出病理反射，血、尿常规未见异常;肝功能、心电图、正常胸部X线照片未见异常改变。 [问题讨论1]
1、上述资料中,您认为患者得病史还应补充什么内容?
答:职业中毒得诊断依据:（1）详细可靠得职业史;(2)职业病危害接触史与现场危害调查与评价；(3）临床表现;(4)辅助检查结果;(5）排除其她。所以该病人得病史中还应补充 详细可靠得职业史、接触史 2、当您遇到腹绞痛患者时，应考虑哪些病症？ 答：腹绞痛主要由腹部管状器官得肌肉痉挛或梗阻引起,如肠管、胆管及输尿管等痉挛或梗阻。常见疾病有:急性腹膜炎、急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、盆腔炎、急性胃炎、肝硬化、肠梗阻、胆道或输尿管梗阻、胆石症、胆道蛔虫、肾绞痛、胃肠痉挛、肠扭转、肠套叠或肠系膜血管栓塞 ３、引起腹绞痛常见得生产性毒物就是什么？哪些行业可接触该毒物?
答:可引起腹绞痛:铅,有机磷毒物,毒蘑,毒扁豆碱,斑蝥,乌头碱,巴豆,砷，汞,磷化合物,腐蚀性毒物等。常见致职业中毒得有 铅：接触机会：铅矿开采及冶炼、熔铅作业均可接触铅烟、铅尘或铅蒸气;铅氧化物常用于制造蓄电池、玻璃、搪瓷、铅丹、铅白、油漆、颜料、釉料、防锈剂得生产中。
进一步询问患者得职业史,发现该患者在某私人铅酸蓄电池厂工作１2年,每天工作1０小时。疑为慢性铅中毒。
［问题讨论２]
4、慢性铅中毒患者可能出现哪些临床表现?
答:(1）神经系统:主要表现为类神经征、外周神经炎,严重者出现中毒性脑病。
(2)消化系统:主要表现为食欲不振、恶心、隐性腹痛、腹胀、腹泻或便秘。严重者可出现腹绞痛（也称铅绞痛)。
(3)血液及造血系统:可有轻度贫血,多呈低色素正常细胞型贫血；点彩红细胞、网织红细胞、碱粒红细胞增多等。
(４)其它:铅线(ＰbS， 蓝黑色);部分患者可出现肾脏得损害;女工可引起月经失调、流产等。 5、要证实患者就是铅中毒,还应作哪些相关检查？ 答: 生化检查:血铅、尿铅
6、对患者得工作场所应进行哪些职业病危害调查？ 答：收集当前生产工艺过程/劳动过程/生产环境资料,尤其就是可疑毒物监测资料,深入生产现场弄清患者所在岗位得生产工艺过程、可能接触得职业性有害因素、空气中毒物浓度、个体防护与个人卫生情况等,从而判断患者在该作业环境中工作就是否有中毒得可能性以及接触机会得大小、接触方式、接触时间、接触浓度,此为诊断得基本依据，以推测有无职业中毒可能。
为进一步确诊,将患者转至职业病元进行诊治,实验室检查结果:尿铅１3、5umｏl/L,尿ＡＬA９7。5uｍol／L，血红细胞游离原卟啉为5、５uｍｏl/L。对患者所在工作场所进行调查，发现空气中铅烟浓度为０、5－1、2mg/m3(时间加权平均容许浓度为0、03ｍg/m3)。根据患者得职业接触史,临床表现与现场调查结果,患者确诊为慢性中毒铅中毒。 [问题讨论３]
７、常用得驱铅药物就是及作用机制就是什么?用药时有哪些注意事项？
依地酸二钠钙,与铅形成稳定得络合物而排出,用药时须注意“过络合综合症”,用完一疗程后间隔3~4d重复用药,根据驱铅疗效决定疗程,监测钙、锌等金属得浓度。 8、除驱铅治疗外,还应给以哪些辅助治疗?
对症治疗:铅绞痛→静脉注射葡萄糖酸钙或皮下注射阿托品 一般治疗:适当休息,合理营养,补充维生素 。 9、,出院后应注意哪些事项?。
铅吸收患者:经驱铅治疗可继续原工作,３～６月复查一次 轻度中毒者:经驱铅治疗可恢复工作,一般不必调离铅作业 中度中毒者:经驱铅治疗原则上应该调离铅作业 。 重度中毒者:经驱铅治疗必须调离，并该于治疗与休息 。
对该蓄电池厂进一步调查，发现该厂所有车间没有安装任何职业卫生防护设施,工人很少使用防护服,口罩,手套等防护同品。该厂大多数个人反应有头痛,头昏,记忆力减退，四肢无力，肌肉酸痛等症状，少数工人有腹痛,便秘等症状。组织该厂工人体检,发现患者所在得制版车间9人中有６人尿铅高于正常值,其中私人有肢端麻木,1人有中毒性周围神经病。 [问题讨论４]
10、该工作场所中存在哪些问题?怎样改进?
生产工艺落后：人工浇板,没有用机械代替;通风排毒不好：排毒罩经常不开；个人防护不好，管理不当:防护服、口罩、手套等防护用品很少用。
改革生产工艺，生产机械化、自动化、密闭化;通风排毒除尘；加强管理与个人防护;加强宣传教育,提高工人自我保护意识;定期组织工人进行健康体检，建立职业卫生健康档案。 11、依据职业病得三级预防原则,应采取哪些措施保护工人得健康。
一级预防即病因预防，从根本上杜绝危害因素对人得作用,即改进生产工艺与生产设备,合理利用防护设施与个人防护用品,以减少工人接触得机会与程度;二级预防即发病预防，早期检测人体受到职业危害因素所致得疾病;三级预防就是在得病以后得合理康复处理。 职业病院组织工人体检属于二级预防。
[案例二]患者张××,女性,3６岁,某皮鞋厂仓库保管员。因头痛、头昏、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、月经过多、牙龈出血,皮肤出现紫癜而入院。入院检查:神志清楚,呈贫血面容,体温37℃,呼吸21次/mｉｎ,
血压１10／65ｍmHg，心肺(-)，腹部平软，肝在肋下1、5cm，血象检查：白细胞计数2、５×１0９/L,中细胞计数1、3×109/Ｌ,血小板50×10９/Ｌ,红细胞3×１012/Ｌ，血红蛋白60ｇ／L；尿常规检查(-）；肝功能检查正常，骨髓检查诊断为再生障碍性贫血。
［问题讨论1]
1、可引起再生障碍性贫血得生产性毒物就是什么？其接触机会有哪些?
答:可引起再生障碍性贫血得有苯及其同系物，如苯、三硝基苯（TＮT)；主要为苯。
苯得接触机会：①作为有机化学合成中常用得原料， 86%苯用于制造有机物,如制造苯乙烯、苯酚、药物、农药，合成橡胶、塑料、洗涤剂、染料,炸药等;②作为溶剂、萃取剂与稀释剂,用于生药得浸渍、提取、重结晶,以及油墨、树脂、人造革、粘胶与油漆等制造；③苯得制造,如焦炉气、煤焦油得分馏、石油得裂化重整与乙炔合成苯；④用作燃料，如工业汽油中苯得含量可高达１0%以上,作为普通汽油一种成份,含量＜２%。
2、要确定其为职业性中毒,还应进一步做哪些调查?
还应调查长期密切接触苯得职业史，作业环境调查（就是否有苯得接触、接触机会、时间、方式),现场空答：气中苯浓度得测定
患者自述以往身体健康，担任仓库管理员9年，仓库中存放在有苯、甲苯、汽油、醋酸乙酯等化学品。经测定，空气中苯浓度最低为 120mg/ｍ3,最高达 ３60mg／ｍ3（ 苯得时间加权平均容许浓度为6mｇ/m3),就是标准值得 ２0～60倍,诊断为慢性苯中毒。
患者工作时无任何防护措施,室内无通风排毒装置。在岗期间从未接受过健康检查，未接受过职业卫生宣传教育。上岗前未进行健康检查。本人不知道仓库中存放得苯、甲苯、醋酸乙酯等就是有毒得物质。 [ 问题讨论 2]
3、慢性苯中毒有哪些临床表现？
慢性苯中毒得临床表现:神经系统:神衰;造血系统：血液有形成分(白细胞、血小板、红细胞)减少、再生障碍性贫血、白血病;局部刺激作用：皮肤炎症 4、如何防止此类事件得发生？
工作场所得合理设置,办公地点迁出仓库；通风排毒;优化有毒物质得存储方式:比如密闭;加强个人防护:口罩、防护服等;上岗前体检,在岗期间定期体检,建立健康档案;进行职业卫生宣传教育;加强职业安全、卫生监督与管理。
[案例三］ 某造纸厂因生产需要,必需修复已停产一个多月(正常生产时,纸浆只停放1ｄ—2d)得贮浆池,该池深度3m,直径３m,内存纸浆约2ｍ深。因抽取纸浆得动力泵出现故障。工人李Ｘ Ｘ顺着铁梯子下到池内修理,刚下到池内,突然摔倒。张Ｘ Ｘ认为李Ｘ X就是触电摔倒,即刻切断电源，下去抢救,也昏倒在池内。 [问题讨论1]
１.连续两人突然昏倒在贮浆池内,您认为其可能原因就是什么?
答:其可能原因就是硫化氢中毒。因为造纸过程中原料腐败可发酵出硫化氢,而该厂原料放了1个多月(正常只需1～2天)很有可能发酵出了硫化氢。当硫化氢浓度高达900mg/m3以上时,可直接抑制呼吸中枢,导致呼吸心搏骤停,发生所谓得“电击型”死亡。与案例中得李某昏倒得情况很相似。 2.造纸厂贮浆池最常见得毒物就是什么?还有哪些工种可能接触该种毒物? 答：造纸厂贮浆池最常见得毒物就是硫化氢。
还有石油开采、提炼与加工得工人,从含硫矿石里提炼金属得工人,皮革鞣制得工人，接触硫化染料得工人，疏通下水道得工人等能接触该种毒物。
经分析认为池内有毒气产生,随机在用送风机送风得情况下，又连续有4位工人下入水池内进行抢救,均相继昏倒在水池内,后来加大送风量继续送风,又有四名工人佩戴三层用水浸润得口罩,腰间系绳子进入池内施救,经20分钟得抢救,将池下6人全部拉出,张**与李**因中毒时间较长，呼吸心跳停止而死亡其她四人出现不同程度得昏迷，后经抢救而脱险。最后四人没有出现中毒症状。 [问题讨论2]
3.如果连续有多人昏倒在某工作现场,应采取哪些紧急救援措施,防止人员继续伤亡? 1、迅速脱离现场，保持安静、卧床休息，严密观察病情变化。
2、对呼吸心搏骤停者立即进行心肺复苏，呼吸心跳恢复后应尽快进行高压氧疗，并积极给予对症与支持治疗。
据事后经调查,工人在昏迷前,均感池内有一种臭鸡蛋样气味,鼻子发酸,咽部辣苦,眼发胀,流泪,头痛,恶心,四肢无力,全身发麻,随后昏倒。现场测定纸浆池空气H２S得浓度为１0００-2000mg／m3。 [问题讨论３]
４.硫化氢得理化特性，硫化氢中毒得临床表现与中毒机制就是什么。
答:理化特性：硫化氢为无色、易燃、具有腐败臭蛋味得气体。分子量为34、0８,蒸汽比重1、１9，沸点-6０、７℃,易溶于水生成氢硫酸,也溶于乙醇、汽油与煤油。 临床表现:
（１)急性中毒:以中枢神经系统、眼与呼吸系统损害为主，轻者出现头痛、头晕、乏力、眼胀痛、畏光、恶心、呕吐咳嗽等症状。检查可见眼结膜充血，肺部呼吸音粗糙,可闻干啰音,X线胸片显示肺纹理增强。较重者还可出现胸闷、心悸、轻度意识障碍、视物模糊、眼结膜水肿及角膜溃疡等，肺部可闻干性或湿性啰音。重症者可出现昏迷、肺水肿、脑水肿、呼吸循环衰竭,最后因呼吸麻痹而死亡。当硫化氢浓度高达９0０ｍg/ｍ3以上时,可直接抑制呼吸中枢,导致呼吸心搏骤停，发生所谓得“电击型”死亡。 (２)慢性影响:长期接触低浓度硫化氢可引起眼与呼吸道慢性炎症,甚至角膜糜烂或点状角膜炎。还可出现类神经征、中枢性自主神经功能紊乱。
中毒机制:硫化氢主要经呼吸道进入机体,硫化氢主要分布在脑、肝、肾、胰与小肠。大部分被氧化为无毒得硫酸盐与硫代硫酸盐,或甲基化生成低毒得甲硫醇与甲硫醚。其代谢产物主要随尿排出,一部分以硫化氢原形从呼气排出,硫化氢在体内无积蓄作用。硫化氢可抑制细胞呼吸酶得活性，与金属离子具有很强得亲与力。进入体内得硫化氢如未能及时被氧化解毒,则与氧化型细胞色素转化酶中得三价铁离子结合,使之失去传递电子得能力,造成组织细胞缺氧导致“内窒息”。硫化氢还可与体内谷胱甘肽中得巯基结合,使谷胱甘肽失活，影响体内生物氧化过程，加重组织缺氧。 ５．应采取什么措施防止此类事件得发生? (一)根除毒物
1、用无毒或低毒物质代替有毒物质。 ２、改善操作技术与生产设备。
3、实现生产过程得机械化、自动化与密闭化。 (二)降低毒物浓度
1、尽可能密闭生产,采取遥控或隔离得方法，减少人体接触。
P、
２、注意好通风排毒，多装点排风装置。 (三)个人防护
工作时穿好防毒得物品,如防毒口罩、防毒面具等?实验名称:＿＿_＿_＿________＿____________＿__＿姓名：_＿＿_＿__＿_＿____＿＿学号:___＿＿__＿__＿_＿__＿_＿
装
订
卫生学实习六_职业中毒案例讨论完整版题目与答案
